平脉辨证 伤寒论辨脉法和平脉法两篇八十一条，从张仲景自序中所说的 “ 勤求古训，博采众方，撰用《素问·九卷》、《八十一难》，……并平脉辨证，为伤寒什病论合十六卷 ” 几句话来看，很可能是采自古人的遗论，并结合自己的经验而写成的。 1、平脉辨证篇综述 切脉法的发明，当在战国以前，因为在战国时代切脉法就已经盛行了。这可从《内经》和《难经》两书中看出来。根据多数学者考证内、难二经很可能是战国时期的作品，两书论脉甚详，尤其是难经。当时伟大的医学家扁鹊（即秦越人）精通各科医学，尤以切脉为著名，因此，不少学者认为《难经》是扁鹊所作，并推崇他为脉学之祖。 切脉法的演变是由遍诊法逐步发展到独取寸口法。《内经》的著成较早于《难经》。故《内经》论脉说到：“上部天，两额之动脉，上部地，两颊之动脉，上部人，两耳前之动脉；中部天、手太阴，中部地、手阳明，中部人、手少阴；下部天、足厥阴，下部地，足以阴，下部人、足太阴。” 可见当时医家切脉所取的部位很广泛，是属遍诊法。后来到了著作难经的时候，就开始由遍诊法演变成为独取寸口法。如《难经》首先指出：“十二经中皆有动脉，独取寸口认决五藏六府死生吉凶之法，何谓也？然。寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。” 它并将古代的三部九候法完全分配于寸口。但在当时甚至是以后一个较长时期并未完全抛弃遍诊法，如后汉张仲景在《伤寒论》自序中既然说到“观今之医，……按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参 ”，而在《伤寒论》中对脉的记述又详于寸口而略于人迎与趺阳，就是明证。 寸口又名气口。诊脉时，首先以食指、中指和无名指三指并按，并以中指对准掌后高骨来确定寸、关、尺三部，三指之中为关位，又名关上，关之前向掌处为寸位，又名寸口，关之后向肘处为尺位，又名尺中。但三指之间的距离，须视患者身体的长短而或疏或密，身长臂长的下指宜疏，身短臂短的下指宜密。其次下指还有轻重之别，如平脉法篇第10条所说的三菽之重以候肺气，六菽之重以后心气，九菽之重以后脾气，十二菽以重以候肝气，按之至骨（亦即所谓十五菽之重）以候肾气等。后世则简化为浮、中、沉三候。如杨仁斋说：“每部下指，初则浮按消息之，次则中按消息之，又次则沉按消息之。”滑伯仁说：“持脉之要有三： 曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手按之曰按，委曲求之曰寻。”但下指轻重又当随患者身体的肥瘦而各有不同，即对体肥的较之体瘦的下指宜稍重，对体瘦的较之体肥的下指宜稍轻。故平脉法篇第１７条有肥人当沉和瘦人当浮之说。再其次切脉时，还必须先调息，即以医生平人的呼吸去调知病人脉动的快慢。一呼一吸为一息，一息脉五至为平脉，否则为病脉。调息切脉至少须发息至５０次，数脉至250动，始合标准。故张仲景在《伤寒论》自序中指出：“动数发息不满五十，短期未知决诊，九候曾无髣髴，……所谓管窥而已。” 脉的种类，在汉代以前，如内、难、伤寒等书中所载的脉数都在20种以上，但都没有一定的数目。到了晋代王叔和著成“脉经”时，才确定为二十四脉。即浮、沉、迟、数、微、细、散、紧、弱、滑、涩、缓、软、结、促、代、动、洪、伏、虚、实、革、芤、弦。唐代孙思邈《千金翼方》仍叔和之旧，但去革脉加牢脉。宋代高阳生脉诀则去数、散二脉加长短二脉，仍为二十四脉。至明代李士材诊家正眼乃进一步发展确定为二十八脉。即在《脉经》所载二十四脉的基础上加长、短、牢、疾四脉，这二十八脉一直到现在仍临为床医家所遵守。 但脉有平脉和病脉的区别，所谓平脉，一般是不浮不沉、不疾不徐、不大不小、来去从容、三部同等的。故辨脉法篇第15条说寸口、关上、尺中三处大小浮沉迟数同等，此脉阴阳为和平。但平脉又因时、因地、因人而不同，如春弦、夏洪、秋毛、冬石，这属时令上的平脉；肥人脉较沉，瘦人脉较浮，阳藏人脉较洪大，阴藏人脉较细小，这属体质上的平脉等，必须明辨。 所谓病脉虽有二十八种之多，但归纳起来，不外如下四类： （1） 脉位： 如浮、沉等。（2） 脉息： 如迟、数等。（3） 脉状： 如大、小、长、短、紧、缓等。（4） 脉势： 如虚、实、滑、涩等。根据以上脉象，可以辨别疾病的表里寒热虚实的性质。一般来说，凡脉位现浮的主病在表，脉位现沉的主病在里，脉息现数和脉状现大的主病属热，脉息现迟和脉状现小的主病属寒，脉势现实的主病属实，脉势现虚的主病属虚。主表、主热、主实的为阳脉，主里、主寒、主虚的为阴脉，故辨脉法篇第1条指出凡脉浮、大、数、动、滑此名阳也，凡脉沉、涩、弱、弦、微此名阴也。 脉诊在临床上固然很重要，但它必须和望、闻、问诊相结合，这可从平脉法篇第3、4、5、7、9条中很清楚地看出来。因为脉和证是密切相关而不可分割的。如果只重切脉而不重察证或只重察证而不重切脉的去诊疗疾病，必不可能作出正确的诊断，更不可能获得预期的效果。这两篇虽名 “ 辨脉” “平脉”，但在八十一条中充分显露了脉证相参的精神，并非重脉轻证，而是脉证并重，这点是必须首先予以明确的。 2、平脉辨证篇的内容 平脉法篇第1条所说的 “ 审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看 ” 几句话，明确地启示着临床平脉辨证主要不出横看表里和竖看三焦两途。 （1） 表里 从辨脉法第18条所谓 “ 寸口脉浮为在表、沉为在里 ” 来看，可见脉的浮或沉，是病在表或里的标志。凡风寒在表的实证脉必浮而紧，宜用麻黄汤等发汗。故辨脉法篇第20条说：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。这和《伤寒论》太阳篇所说的 “ 太阳病头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者麻黄汤主之 ” 是一致的。如属病在里的实证，脉必沉而实，宜用承气汤等攻下。如辨脉法篇第２4条所说的：属府者，不令溲数，溲数则大便鞭。就和《伤寒论》阳明篇承气汤证条所说的 “小便数者，大便必鞕 ” 是一致的。但在特殊情况下，又当灵活掌握。如脉浮寒热身疼证，有因风寒外束太阳表实而成的，也有因疮疡初起气血遏郁而成的。大致太阳表实证脉浮寒热身疼证是因风寒外束所致，其脉浮而紧，寒热无休止，周身尽疼，必不能食，治宜辛温发散以宣其风寒和其营卫；疮疡初起的脉浮寒热身疼证是因气血遏郁所致，其脉浮而数，乍寒乍热，只有一点痛处，并非周身尽痛，多饮食如常，治宜辛凉疏解以宣其火郁和其气血。故辨脉法篇第27条说到：诸脉浮数，当发热而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也。又如脉浮，有属邪在表宜汗忌下的，也有属邪在里宜下忌汗的。大致邪在表的脉浮必无里实证，而邪在里的脉浮必有里实证。例如脉浮大而与寒热头痛身疼等证同时出现，并不兼有里实证的，仍当从表论治，故《伤寒论》太阳篇有 “ 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法 ” 之说。这就是脉浮大宜汗忌下的例证。如其脉浮大而与阳明里实证同时出现，并不兼有表证的，自当从里论治，故辨脉法篇第23条说到：脉浮而大，心下反鞕，有热属藏者攻之，不令发汗。这就是脉浮大宜下忌汗的例证。因为脉虽浮大，但与心下鞕满证同时出现，则属里有实热所致，故宜攻下。这和伤寒论太阳篇所说的 “ 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之 ” 是一致的。 在这里，还有值得提出的是： 这两篇谈到营卫的条文不少，如辩脉法篇第4、20、29条和平脉法篇第1、22、23、28、30、33、35、36、37条等。其中尤以辨脉法篇第20条所说的 “ 寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其中也 ” 为重要。金代成无已首注《伤寒论》所提出的风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之说，很可能是以此为依据。明代方中行更因而创立了桂枝汤治中风，麻黄汤治伤寒，大青龙汤治中风见寒脉伤寒是风脉的三大纲。但辨脉法篇第２０条所说的 “ 风则伤卫、寒则伤营、营卫俱病 ” 是和上文的 “ 寸口脉浮而紧 ” 以及下文的 “ 当发其汗 ” 紧密联系着的，而且必须注意 “ 营卫俱病 ”一语。从这里不难看出： （1） 本条证现脉浮紧身疼痛而治当发汗，属太阳表实麻黄汤证。 （2） 本条因风寒外束太阳，而证现脉浮紧身疼痛的，属营卫俱病。 也就说明了如果把 “ 风则伤卫、寒则伤营、营卫俱病 ” 三句话割裂开来看，形成鼎足而三的局面，是不够恰当的。所以清代柯韵伯说：“仲景治表，只在麻桂二法，麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也。盖风寒二证，俱有虚实，俱有深浅，俱有营卫，大法又在虚实上分浅深，并不在风寒上分营卫也。必须指出： 风寒犯表，虽有偏卫偏营之分，但由于卫和营是密切相互维系的，卫病必影响及营，营病必影响及卫，故风寒在表，必 “ 营卫俱病 ”。因此，麻桂二汤虽有发表、解肌之别，而其能调和营卫则是一致的。 （2） 三焦 温病学家叶天士曾在《临证指南》中强调过：仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦。吴鞠通也在《温病条辨》中强调过：《伤寒论》六经，由表入里，由浅及深，须横看；本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看。其实，张仲景在伤寒什病论中对三焦的病理及其证治颇多阐发，如辨脉法篇第29条就是鲜明的例证。清初喻嘉言曾在《瘟疫论》中特别引此条说：昌幸微窥仲景一斑，其辨脉法篇中云： ……凡二百六十九字，……乃论疫邪从入之门，变病是总。……篇中大意谓： 人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者，为清邪从鼻息而上入于阳，入则发热，头痛，项强，颈挛；人之口气通于地，故阴中水土之邪者，为饮食浊味从口舌而下入于阴，入则其人必先内慄，足膝逆冷，便溺妄出，清便下重，脐筑湫痛。然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下，故中焦受邪，因而不治，中焦不治，则胃中为浊，营卫不通，血凝不流，……则又阳毒痈脓、阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。师曰： 热在上焦者因咳为肺痿，热在中焦者则为坚，热在下焦者则溺血，亦令淋不通，大肠有寒者多惊溏，有热者便肠垢，小肠有寒者其人下重便血，有热者必痔。以及《伤寒论》太阳篇赤石脂禹余粮汤证条所说的：理中者，理中焦，此利在下焦等，这些都可以说是后世温病三焦分治的基础。因此，温病学家把《伤寒论》六经宜横看和温病论三焦须竖看对立起来，显然是不够全面的。 3、平脉辨证篇在诊断学上的价值 在这两篇也包含着许多预后的宝贵经验。例如： （1） 关于辨脉法篇第1条所谓 “ 阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死 ” 的问题。一般来说，阳病多见阳脉，阴病多见阴脉。如太阳病发热恶寒无汗而见浮紧的阳脉，和少阴病无热恶寒踡卧肢厥而见沉微的阴脉等，为脉与证相符，是正常现象。假使阳病见阴脉的，预后多不良。如既现发热恶寒无汗等太阳证而同时又现沉微的少阴脉者，属邪实于外而正虚于内，为脉与证相反，是反常现象，由于正不胜邪，元气欲脱，故《素问·热论》有伤寒两感多死证之说，这是因为阴胜多死的缘故。但《内经》所谓死证，有的固属不治，有的则尚可救。前面已经说过，伤寒两感在《内经》中虽属不治之证，而在《内经》的基础上发展起来的《伤寒论》中则有可治之法。例如太阳病篇所说的：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方和少阴病篇所说的：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之等，便是明证。假使阴病见阳脉的，预后多良。如太阴病篇所说的脉阳微阴涩而长者为欲愈，和少阴病篇所说的脉阳微阴浮者为欲愈，以及厥阴病篇所说的脉微浮为欲愈等，即其例证。这是因为正胜邪退，病机由阴出阳，阳胜多生的缘故。以上是就一般情况而言，若就特殊情况来说，则阳病见阴脉也有主生的，阴病见阳脉也有主死的，必须细辨。 （2） 关于平脉法第39条所谓“师曰： 病家人请云： 病人若发热身疼痛，病人自卧，师到诊其脉沉而迟者，知其差也，何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云： 腹内卒痛，病人自坐，师到脉之浮而大者，知其差也，何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也的问题。一般来说，病在阳经之表的，多现发热恶寒身痛而脉浮等证，病在阴经之里的，多现无热恶寒腹痛而脉沉等证，是脉与症相符。假使本来病在表而现 “ 发热身疼痛 ” 等证，后来热退痛止，病人安静而卧，脉由浮大转为沉迟，而无吐利腹痛等证的，是属邪退正安，为病已向愈。如果脉由浮大转为沉迟，而同时又症现吐利腹痛的，则其病机由阳陷阴，又属险象了。假使本来病在里而现 “ 腹内卒痛 ” 等症，后来痛止，病人泰然而坐，脉由沉细转为浮大，而无四肢厥冷下利清谷等症的，是属正胜邪退，亦为病已向愈。如果脉由沉细转为浮大无力按之虚空，而同时又症现四肢厥冷下利清谷面赤身有微热等症的，则病阴盛格阳所致，又主危殆了。 又关于辨脉法第14和30条所谓“问曰： 伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰： 此为欲解也”“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，踡卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也，到七日已来，其人微发热，手足温者，此为欲解”的问题。一般来说，病在阳经的多现身热症，治以驱邪为主；病在阴经的多现身寒症，治以扶正为主。假使本来病在阳经，证现身热脉浮数等，后来热退身转凉和，脉由浮数转微，患者神清气爽，安静舒适，而无四肢厥冷下利清谷等症的，为邪退正安，所以说“为欲愈”。假使本来病在阴经，证现身寒肢厥脉沉紧等，后来身转微热，手足转温和，脉由沉转浮而有力，并无面赤足冷等症的，为正胜邪退，病机由阴出阳，所以说“为欲解”。 （3） 关于平脉法篇第55条所谓 “ 脉病人不病，名曰行尸，以无正气，卒眩仆不识人，短命则死；人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无苦 ” 的问题。一般来说，人有病而脉正常的，预后多良；人似无病而脉不正常的，预后多不良，有随时暴死的危险。因心为君主之官，主宰人身的生命，心主血脉，切脉可以直接观察心的变化，人病而脉不病，则心脏正常，故预后多良；脉病而人不病，则心脏已不正常，危机内伏，生命堪虞，故预后多不良。 总的来说，这两篇八十一条，不仅贯穿了脉证相参的精神，而且显示了临床平脉辨证的横看表里和竖看三焦的两条途径，是值得我们重视和进一步研究的。 |
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