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万友生,论平脉辨证。

2017-11-26  仙鹤草中...

万友生(1917——2003)是江西省全国著名的中医学术专家,国家级著名老中医、国务院特殊津帖专家。生前曾任省卫生厅中医科负责人、省中医药研究所所长、江西中医学院教授、中华中医学会第一、第二届常务理事等职,倾毕生精力提出寒温统一的外感热病理论体系,在全国中医学术界独树一帜。


平脉辨证

        伤寒论辨脉法和平脉法两篇八十一条,从张仲景自序中所说的 “ 勤求古训,博采众方,撰用《素问·九卷》、《八十一难》,……并平脉辨证,为伤寒什病论合十六卷 ” 几句话来看,很可能是采自古人的遗论,并结合自己的经验而写成的。

1、平脉辨证篇综述

       切脉法的发明,当在战国以前,因为在战国时代切脉法就已经盛行了。这可从《内经》和《难经》两书中看出来。根据多数学者考证内、难二经很可能是战国时期的作品,两书论脉甚详,尤其是难经。当时伟大的医学家扁鹊(即秦越人)精通各科医学,尤以切脉为著名,因此,不少学者认为《难经》是扁鹊所作,并推崇他为脉学之祖。

        切脉法的演变是由遍诊法逐步发展到独取寸口法。《内经》的著成较早于《难经》。故《内经》论脉说到:“上部天,两额之动脉,上部地,两颊之动脉,上部人,两耳前之动脉;中部天、手太阴,中部地、手阳明,中部人、手少阴;下部天、足厥阴,下部地,足以阴,下部人、足太阴。” 可见当时医家切脉所取的部位很广泛,是属遍诊法。后来到了著作难经的时候,就开始由遍诊法演变成为独取寸口法。如《难经》首先指出:“十二经中皆有动脉,独取寸口认决五藏六府死生吉凶之法,何谓也?然。寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。” 它并将古代的三部九候法完全分配于寸口。但在当时甚至是以后一个较长时期并未完全抛弃遍诊法,如后汉张仲景在《伤寒论》自序中既然说到“观今之医,……按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳三部不参 ”,而在《伤寒论》中对脉的记述又详于寸口而略于人迎与趺阳,就是明证。

      寸口又名气口。诊脉时,首先以食指、中指和无名指三指并按,并以中指对准掌后高骨来确定寸、关、尺三部,三指之中为关位,又名关上,关之前向掌处为寸位,又名寸口,关之后向肘处为尺位,又名尺中。但三指之间的距离,须视患者身体的长短而或疏或密身长臂长的下指宜疏,身短臂短的下指宜密。其次下指还有轻重之别,如平脉法篇第10条所说的三菽之重以候肺气,六菽之重以后心气,九菽之重以后脾气,十二菽以重以候肝气,按之至骨(亦即所谓十五菽之重)以候肾气等。后世则简化为浮、中、沉三候。如杨仁斋说:“每部下指,初则浮按消息之,次则中按消息之,又次则沉按消息之。”滑伯仁说:“持脉之要有三: 曰举、按、寻。轻手循之曰举,重手按之曰按,委曲求之曰寻。”但下指轻重又当随患者身体的肥瘦而各有不同,即对体肥的较之体瘦的下指宜稍重,对体瘦的较之体肥的下指宜稍轻。故平脉法篇第17条有肥人当沉和瘦人当浮之说。再其次切脉时,还必须先调息,即以医生平人的呼吸去调知病人脉动的快慢。一呼一吸为一息,一息脉五至为平脉,否则为病脉。调息切脉至少须发息至50次,数脉至250动,始合标准。故张仲景在《伤寒论》自序中指出:“动数发息不满五十,短期未知决诊,九候曾无髣髴,……所谓管窥而已。”

      脉的种类,在汉代以前,如内、难、伤寒等书中所载的脉数都在20种以上,但都没有一定的数目。到了晋代王叔和著成“脉经”时,才确定为二十四脉。即浮、沉、迟、数、微、细、散、紧、弱、滑、涩、缓、软、结、促、代、动、洪、伏、虚、实、革、芤、弦。唐代孙思邈《千金翼方》仍叔和之旧,但去革脉加牢脉。宋代高阳生脉诀则去数、散二脉加长短二脉,仍为二十四脉。至明代李士材诊家正眼乃进一步发展确定为二十八脉。即在《脉经》所载二十四脉的基础上加长、短、牢、疾四脉,这二十八脉一直到现在仍临为床医家所遵守。

        但脉有平脉和病脉的区别,所谓平脉,一般是不浮不沉、不疾不徐、不大不小、来去从容、三部同等的。故辨脉法篇第15条说寸口、关上、尺中三处大小浮沉迟数同等,此脉阴阳为和平。但平脉又因时、因地、因人而不同,如春弦、夏洪、秋毛、冬石,这属时令上的平脉;肥人脉较沉,瘦人脉较浮,阳藏人脉较洪大,阴藏人脉较细小,这属体质上的平脉等,必须明辨。

        所谓病脉虽有二十八种之多,但归纳起来,不外如下四类: (1) 脉位: 如浮、沉等。(2) 脉息: 如迟、数等。(3) 脉状: 如大、小、长、短、紧、缓等。(4) 脉势: 如虚、实、滑、涩等。根据以上脉象,可以辨别疾病的表里寒热虚实的性质。一般来说,凡脉位现浮的主病在表,脉位现沉的主病在里,脉息现数和脉状现大的主病属热,脉息现迟和脉状现小的主病属寒,脉势现实的主病属实,脉势现虚的主病属虚。主表、主热、主实的为阳脉,主里、主寒、主虚的为阴脉,故辨脉法篇第1条指出凡脉浮、大、数、动、滑此名阳也,凡脉沉、涩、弱、弦、微此名阴也。

      脉诊在临床上固然很重要,但它必须和望、闻、问诊相结合,这可从平脉法篇第3、4、5、7、9条中很清楚地看出来。因为脉和证是密切相关而不可分割的。如果只重切脉而不重察证或只重察证而不重切脉的去诊疗疾病,必不可能作出正确的诊断,更不可能获得预期的效果。这两篇虽名 “ 辨脉” “平脉”,但在八十一条中充分显露了脉证相参的精神,并非重脉轻证,而是脉证并重,这点是必须首先予以明确的。

2、平脉辨证篇的内容

       平脉法篇第1条所说的 “ 审察表里,三焦别焉,知其所舍,消息诊看 ” 几句话,明确地启示着临床平脉辨证主要不出横看表里和竖看三焦两途。

(1) 表里

         从辨脉法第18条所谓 “ 寸口脉浮为在表、沉为在里 ” 来看,可见脉的浮或沉,是病在表或里的标志。凡风寒在表的实证脉必浮而紧,宜用麻黄汤等发汗。故辨脉法篇第20条说:“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。这和《伤寒论》太阳篇所说的 “ 太阳病头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者麻黄汤主之 ” 是一致的。如属病在里的实证,脉必沉而实,宜用承气汤等攻下。如辨脉法篇第24条所说的:属府者,不令溲数,溲数则大便鞭。就和《伤寒论》阳明篇承气汤证条所说的 “小便数者,大便必鞕 ” 是一致的。但在特殊情况下,又当灵活掌握。如脉浮寒热身疼证,有因风寒外束太阳表实而成的,也有因疮疡初起气血遏郁而成的。大致太阳表实证脉浮寒热身疼证是因风寒外束所致,其脉浮而紧,寒热无休止,周身尽疼,必不能食,治宜辛温发散以宣其风寒和其营卫;疮疡初起的脉浮寒热身疼证是因气血遏郁所致,其脉浮而数,乍寒乍热,只有一点痛处,并非周身尽痛,多饮食如常,治宜辛凉疏解以宣其火郁和其气血。故辨脉法篇第27条说到:诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也。又如脉浮,有属邪在表宜汗忌下的,也有属邪在里宜下忌汗的。大致邪在表的脉浮必无里实证,而邪在里的脉浮必有里实证。例如脉浮大而与寒热头痛身疼等证同时出现,并不兼有里实证的,仍当从表论治,故《伤寒论》太阳篇有 “ 服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法 ” 之说。这就是脉浮大宜汗忌下的例证。如其脉浮大而与阳明里实证同时出现,并不兼有表证的,自当从里论治,故辨脉法篇第23条说到:脉浮而大,心下反鞕,有热属藏者攻之,不令发汗。这就是脉浮大宜下忌汗的例证。因为脉虽浮大,但与心下鞕满证同时出现,则属里有实热所致,故宜攻下。这和伤寒论太阳篇所说的 “ 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之 ” 是一致的。

      在这里,还有值得提出的是: 这两篇谈到营卫的条文不少,如辩脉法篇第4、20、29条和平脉法篇第1、22、23、28、30、33、35、36、37条等。其中尤以辨脉法篇第20条所说的 “ 寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼,当发其中也 ” 为重要。金代成无首注《伤寒论》所提出的风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之说,很可能是以此为依据。明代方中行更因而创立了桂枝汤治中风,麻黄汤治伤寒,大青龙汤治中风见寒脉伤寒是风脉的三大纲。但辨脉法篇第20条所说的 “ 风则伤卫、寒则伤营、营卫俱病 ” 是和上文的 “ 寸口脉浮而紧 ” 以及下文的 “ 当发其汗 ” 紧密联系着的,而且必须注意 “ 营卫俱病 ”一语。从这里不难看出:

(1) 本条证现脉浮紧身疼痛而治当发汗,属太阳表实麻黄汤证。

(2) 本条因风寒外束太阳,而证现脉浮紧身疼痛的,属营卫俱病。

也就说明了如果把 “ 风则伤卫、寒则伤营、营卫俱病 ” 三句话割裂开来看,形成鼎足而三的局面,是不够恰当的。所以清代柯韵伯说:“仲景治表,只在麻桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虚实上分,不在风寒上分也。盖风寒二证,俱有虚实,俱有深浅,俱有营卫,大法又在虚实上分浅深,并不在风寒上分营卫也。必须指出: 风寒犯表,虽有偏卫偏营之分,但由于卫和营是密切相互维系的,卫病必影响及营,营病必影响及卫,故风寒在表,必 “ 营卫俱病 ”。因此,麻桂二汤虽有发表、解肌之别,而其能调和营卫则是一致的。

(2) 三焦

         温病学家叶天士曾在《临证指南》中强调过:仲景伤寒先分六经,河间温热须究三焦。吴鞠通也在《温病条辨》中强调过:《伤寒论》六经,由表入里,由浅及深,须横看;本论论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看。其实,张仲景在伤寒什病论中对三焦的病理及其证治颇多阐发,如辨脉法篇第29条就是鲜明的例证。清初喻嘉言曾在《瘟疫论》中特别引此条说:昌幸微窥仲景一斑,其辨脉法篇中云: ……凡二百六十九字,……乃论疫邪从入之门,变病是总。……篇中大意谓: 人之鼻气通于天,故阳中雾露之邪者,为清邪从鼻息而上入于阳,入则发热,头痛,项强,颈挛;人之口气通于地,故阴中水土之邪者,为饮食浊味从口舌而下入于阴,入则其人必先内慄,足膝逆冷,便溺妄出,清便下重,脐筑湫痛。然从鼻从口所入之邪,必先注中焦,以次分布上下,故中焦受邪,因而不治,中焦不治,则胃中为浊,营卫不通,血凝不流,……则又阳毒痈脓、阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。师曰: 热在上焦者因咳为肺痿,热在中焦者则为坚,热在下焦者则溺血,亦令淋不通,大肠有寒者多惊溏,有热者便肠垢,小肠有寒者其人下重便血,有热者必痔。以及《伤寒论》太阳篇赤石脂禹余粮汤证条所说的:理中者,理中焦,此利在下焦等,这些都可以说是后世温病三焦分治的基础。因此,温病学家把《伤寒论》六经宜横看和温病论三焦须竖看对立起来,显然是不够全面的。

3、平脉辨证篇在诊断学上的价值

     在这两篇也包含着许多预后的宝贵经验。例如:

(1) 关于辨脉法篇第1条所谓 “ 阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死 ” 的问题。一般来说,阳病多见阳脉,阴病多见阴脉。如太阳病发热恶寒无汗而见浮紧的阳脉,和少阴病无热恶寒踡卧肢厥而见沉微的阴脉等,为脉与证相符,是正常现象。假使阳病见阴脉的,预后多不良。如既现发热恶寒无汗等太阳证而同时又现沉微的少阴脉者,属邪实于外而正虚于内,为脉与证相反,是反常现象,由于正不胜邪,元气欲脱,故《素问·热论》有伤寒两感多死证之说,这是因为阴胜多死的缘故。但《内经》所谓死证,有的固属不治,有的则尚可救。前面已经说过,伤寒两感在《内经》中虽属不治之证,而在《内经》的基础上发展起来的《伤寒论》中则有可治之法。例如太阳病篇所说的:病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方和少阴病篇所说的:少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之等,便是明证。假使阴病见阳脉的,预后多良。如太阴病篇所说的脉阳微阴涩而长者为欲愈,和少阴病篇所说的脉阳微阴浮者为欲愈,以及厥阴病篇所说的脉微浮为欲愈等,即其例证。这是因为正胜邪退,病机由阴出阳,阳胜多生的缘故。以上是就一般情况而言,若就特殊情况来说,则阳病见阴脉也有主生的,阴病见阳脉也有主死的,必须细辨。

(2) 关于平脉法第39条所谓“师曰: 病家人请云: 病人若发热身疼痛,病人自卧,师到诊其脉沉而迟者,知其差也,何以知之?表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。假令病人云: 腹内卒痛,病人自坐,师到脉之浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也的问题。一般来说,病在阳经之表的,多现发热恶寒身痛而脉浮等证,病在阴经之里的,多现无热恶寒腹痛而脉沉等证,是脉与症相符。假使本来病在表而现 “ 发热身疼痛 ” 等证,后来热退痛止,病人安静而卧,脉由浮大转为沉迟,而无吐利腹痛等证的,是属邪退正安,为病已向愈。如果脉由浮大转为沉迟,而同时又症现吐利腹痛的,则其病机由阳陷阴,又属险象了。假使本来病在里而现 “ 腹内卒痛 ” 等症,后来痛止,病人泰然而坐,脉由沉细转为浮大,而无四肢厥冷下利清谷等症的,是属正胜邪退,亦为病已向愈。如果脉由沉细转为浮大无力按之虚空,而同时又症现四肢厥冷下利清谷面赤身有微热等症的,则病阴盛格阳所致,又主危殆了。

     又关于辨脉法第14和30条所谓“问曰: 伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?答曰: 此为欲解也”“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,踡卧足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也,到七日已来,其人微发热,手足温者,此为欲解”的问题。一般来说,病在阳经的多现身热症,治以驱邪为主;病在阴经的多现身寒症,治以扶正为主。假使本来病在阳经,证现身热脉浮数等,后来热退身转凉和,脉由浮数转微,患者神清气爽,安静舒适,而无四肢厥冷下利清谷等症的,为邪退正安,所以说“为欲愈”。假使本来病在阴经,证现身寒肢厥脉沉紧等,后来身转微热,手足转温和,脉由沉转浮而有力,并无面赤足冷等症的,为正胜邪退,病机由阴出阳,所以说“为欲解”。

(3) 关于平脉法篇第55条所谓 “ 脉病人不病,名曰行尸,以无正气,卒眩仆不识人,短命则死;人病脉不病,名曰内虚,以无谷神,虽困无苦 ” 的问题。一般来说,人有病而脉正常的,预后多良;人似无病而脉不正常的,预后多不良,有随时暴死的危险。因心为君主之官,主宰人身的生命,心主血脉,切脉可以直接观察心的变化,人病而脉不病,则心脏正常,故预后多良;脉病而人不病,则心脏已不正常,危机内伏,生命堪虞,故预后多不良。

       总的来说,这两篇八十一条,不仅贯穿了脉证相参的精神,而且显示了临床平脉辨证的横看表里和竖看三焦的两条途径,是值得我们重视和进一步研究的。


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