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当超声报告颈动脉斑块和狭窄,我们该怎么办?

2017-11-27  亦馨亦逸

「医生,体检报告说我血管有斑块,是不是要脑梗了啊? 」


「医生,我颈动脉的斑块能不能吃点药就消掉啊?有人说可以开刀把斑块剥掉是不是真的啊?」


无论是文献报道还是实际工作中,我们都能发现颈动脉斑块和狭窄的病人极其常见,尤其是老年人,体检筛查基本「箭无虚发」。而且其中很大部分并没有颈动脉狭窄所致的临床症状,那么,针对这部分患者,我们该怎么办呢?


超声下的颈动脉

除了斑块和狭窄,还有这个病变需警惕


血管超声作为一种易于操作、低花费、无放射性的评价斑块狭窄程度及形态学的有效技术,已广泛应用于脑卒中相关颅内外动脉病变的早期筛查诊断与随访。


1. 颈动脉内膜增厚


颈动脉粥样硬化病变早期表现为局限性或弥漫性颈动脉内-中膜(IMT)融合,导致 IMT 增厚。国外有一项队列研究分析,发现颈总动脉 IMT 均值和颈内动脉 IMT 最大值均能预测心血管事件的发生。另有研究表明,颈内动脉 IMT 增厚与脑卒中关系密切。


超声常通过测量颈动脉内中-膜厚度进行颈动脉病变程度评估。


图 1 颈动脉粥样硬化病变进展:正常内膜→内膜增厚→斑块形成


表 1 IMT 诊断标准


2. 颈动脉斑块


根据斑块的稳定性不同可将斑块分为稳定斑块和易损斑块,而易损斑块具有破裂风险,从而引起血栓形成以及发生栓塞进而导致脑梗死。


有研究表明,斑块的组织成分较斑块大小在判定斑块易损性方面更重要,颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质,通过超声灰阶图像可将斑块分为强回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。


异质回声斑块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血,常提示为易损斑块;而强回声斑块则多钙化或者富含纤维成分,提示斑块较稳定。血管超声显示斑块表面不规则或凹陷大于 2 mm 即提示溃疡形成。


表 2 斑块易损性判定


3. 颈动脉狭窄


彩色多普勒超声可以依据形态学及血流动力学对管腔狭窄程度进行初步判断,当管腔轻度狭窄时,收缩期频带下的「窗」消失,血流速度增加;当管腔中、重度狭窄时,狭窄近端呈「喷射」状血流频谱,收缩期最大峰值流速显著增加,狭窄近端血流阻力指数升高。


表 3 颈动脉狭窄程度



若超声筛查发现颈动脉斑块,可进一步行 CTA、MRA、DSA 及高分辨 MRI 明确斑块性质及狭窄程度。尤其是高分辨率 MRI,不仅能准确显示颈动脉粥样硬化斑块的位置和范围,判断管斑块的腔狭窄程度,还能根据信号特点识别斑块内脂质核心、出血、钙化及纤维帽情况(详情可见《如何识别高危斑块? 看看高分辨核磁怎么说》)。


见「斑块」≠用「他汀」

要重视危险因素的筛查


针对大部分无症状的颈动脉狭窄患者,作为临床医生,我们需要合理分析其是否具有脑血管病危险因素,并在指导其改善生活方式的同时合理用药,不可见「斑块」即「他汀」,一概而论,泛化治疗。


图 2 超声发现颈动脉病变时的干预措施流程


改善生活方式是基础


无论患者颈动脉斑块稳定与否,也不管是否引起颈动脉狭窄,均应改善自身生活方式,低盐低脂饮食,合理运动,尤其应该戒烟戒酒,控制体重。


除此之外,若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病,更应该积极控制血压、稳定血糖,管控卒中危险因素。


药物治疗是关键


(1)他汀类药物


他汀类药物治疗被认为是现阶段最有效稳定易损斑块的措施。


  1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄 ≥ 50%),一般均应接受他汀治疗,将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在 1.8 mmol/L 以下。


  2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度<50%),则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况:


  • 已确诊冠心病或缺血性卒中,无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下;

  • 无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压,也应服用他汀将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下;

  • 患有糖尿病,且 LDL-C>2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗;

  • 慢性肾病(III 期或 IV 期)且 LDL-C>2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗;

  • 存在高血压或其他危险因素、且 LDL-C>3.4 mmol/L,建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至<3.4 mmol/L。


(2)抗血小板药物


  1. 若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄 ≥ 50%),一般均应服用阿司匹林(每日 75150 mg)。


  2. 若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度<>


  3. 此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素,则建议用阿司匹林(每日 75~150 mg):


  • 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后;

  • 得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压<150 0="">

  • 糖尿病;

  • 高胆固醇血症;

  • 肥胖(体质量指数 ≥ 28);

  • 早发心血管病家族史(父母一方或双方男性<55><65>


(3)必要时手术治疗


外科治疗的方法主要包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架植入术(carotid artery stenting,CAS)。


对于选择 CEA 还是 CAS 进行颈动脉狭窄病变的治疗,临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度,而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。



图 3 颈动脉狭窄的外科治疗方法;左:CAS(血管内支架成形术),右:CEA(颈动脉内膜剥脱术)


2014 美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南中指出:


  • 对于近期发生 TIA 或 6 个月内发生缺血性卒中合并同侧严重(70%~99%)颈动脉狭窄的患者,如果预计围手术期患病率和病死率风险<6%,推荐进行>

  • 对于近期发生 TIA 或 6 个月内发生缺血性卒中合并同侧中度(50%~69%)颈动脉狭窄的患者,如果预计围手术期患病率和病死率风险<6%,推荐进行>

  • 当狭窄程度<50% 时,无颈动脉再通指征(无论="" cea="" 或="">

  • 对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者,当无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%,或血管造影发现狭窄超过 50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%,CAS 可作为 CEA 的替代方案。

  • 在对 CAS 和 CEA 进行治疗选择时,对于高龄患者(如 70 岁或以上),与 CAS 相比,CEA 与较好预后相关,尤其当动脉解剖不利于展开血管内介入治疗时。对于较年轻患者,在围操作期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上,CAS 与 CEA是相当的。


表 3  颈动脉狭窄分类



总结

无须谈「斑」色变


发现颈动脉斑块并不可怕,但需要了解斑块性质及狭窄程度,告诉患者积极改变生活方式,由专科医师根据斑块形态学及组织学特征判定斑块易损性、颈动脉狭窄程度,同时分析患者是否具有高血压、高血脂、糖尿病等可控的卒中危险因素,针对不同的病情与特征进而为患者提供个体化治疗方案。


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