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偏瘫侧上肢运动功能障碍是脑卒中患者常见的临床表现之一。脑卒中患者由于上运动神经元的损伤，致使牵张反射失去高级中枢的控制，加上偏瘫侧上肢肌肉痉挛，关节固定、活动减少，血液循环不良，营养差等因素造成关节肌性挛缩，不能抬举、握物【1】。 人体生长发育程序呈现出运动发育由头到尾，由近端到远端、由粗大运动到精细运动、由静态的控制到动态的控制的规律【2】。运动控制发育在上肢常先开始出现在近端肩胛骨、肩部，并逐步扩展到肘和手【3】。依据人体神经运动发育规律，上肢运动控制发育开始于肩胛带 【4】。因此，在对脑卒中患者偏瘫侧上肢运动功能进行康复时，首先要对肩胛带的功能进行改善。 肩胛带肌群（前锯肌、菱形肌、肩胛提肌等）控制着肩胛骨进行多轴线复合运动（以肩胛骨平面相垂直的轴线进行上、下旋转，以与肩胛骨内侧缘垂直的轴线进行内、外旋转，以沿肩胛冈的水平轴线进行前倾、后倾及沿着胸壁进行上提、下降、外展、内收的平移运动）【5,6】。肩胛骨须依靠肩胛带肌群的力偶作用维持其动态稳定。肩胛骨上不仅有控制肩胛骨稳定与运动的肌肉，还附着着控制盂肱关节运动的肌肉，这些肌肉的活动与肩胛骨的位置和运动密切相关【7】。
脑卒中患者在迟缓期，偏瘫侧肩胛周围肌群的瘫痪使得肩胛带已不能实现其对肩关节的紧固作用，并使肩关节的不稳固性彻底暴露。在这种情况下，单靠关节囊和关节韧带不可能维护肱骨头在肩关节盂内的功能位置 【8】。而早期的疏于对偏瘫侧肩关节的保护，以及不正确的良肢位摆放等，进一步导致了肩关节的损伤，引起肩关节疼痛。上肢功能的恢复过程中，往往出现屈肌共同运动模式并伴有屈曲性痉挛。表现为肩胛骨的后缩和下旋，肩关节的内旋和内收。大多数患者在痉挛期出现肩痛，肩胛骨周围肌肉肌张力较关节周围的肌张力高时，不正确的处理病人所致的损伤将引起疼痛，像肱骨前屈，但肩胛骨没有旋转时，常常伴有疼痛【9】。据报道，脑卒中偏瘫患者肩痛的发生率高达84％【10】。肩痛的发生严重的影响了患者上肢功能的预后。
Codman和Cailliet认为上肢能够流畅地全关节活动度地上举，依赖于肩肱节律的正常化。即当上肢外展时，肩胛骨的旋转和盂肱关节运动之间应当是1:2的运动关系。这意味着当上肢外展90°角时，盂肱关节发生60°角运动，另外30°角是肩胛骨旋转所致；上肢完全上举至180角时，盂肱关节运动120°角，另外肩胛骨旋转60°角【11】。如前面所述，脑卒中患者在进入痉挛期后，偏瘫侧肩胛带肌群的肌张力增高，导致了肩胛骨下沉和后缩以及肱骨内收和内旋，破坏了正常的肩肱节律，影响了上肢的正常运动。 刘旸等人对脑卒中患者上肢功能康复是否增加肩胛带运动控制训练进行了对比，结果显示，增加肩胛带运动控制训练组无论在上肢运动功能上还是肩痛上，其改善程度明显高于未进行肩胛带运动控制训练组。肩胛控制训练可以使肩胛周围肌群得到有效刺激，改善肩关节周围肌肉力量对比，使关节的稳定性增加；且肌肉收缩使局部血液循环加快，促进血液回流和疼痛产物的清除，从而使肩痛恢复步入良性循环，减轻或消除疼痛，为上肢整体功能的恢复创造有利条件【12】。 良好的肩功能是偏瘫患者成功的转移、保持平衡、恢复日常生活活动及有效的上肢功能 的先决条件【13】。临床上，在各个时期，对脑卒中患者的肩胛带肌群进行被动、主动以及抗组练习，可缓解肩胛带肌群的痉挛，从而纠正肩胛骨位置，使肩肱节律维持相对的稳定，改善肩关节运动功能。研究指出，早期强化肩胛带训练,尽快改善肩胛骨运动和控制能力,抑制或消除肩胛骨异常模式,促进偏瘫上肢正常运动恢复,这符合人体神经运动发育顺序规律【14】。同时，PNF技术治疗原则强调：在偏瘫上肢功能的康复治疗中应首先建立肩胛带的正常功能和稳定性，它是手出现精细运动功能的前提【15】。由此可见，肩胛带运动控制是脑卒中患者恢复上肢功能的重要环节。肩胛带的功能正常与否直接影响上肢功能的预后。 【参考文献】 [1] 黄东挺．电针结合推拿治疗中风病残上肢62例[J]．针灸临床杂志，2003，19(6)：29． [2] 杨毅.康复医学概论［Ｍ].上海：复旦大学出版社，2009.106. [3] 卓大宏.中国康复医院［Ｍ].北京：华夏出版社，2003.310 [4] 李德权. 强化肩胛带运动训练对脑梗死偏瘫手功能的影响[J]．中国伤残医学，2005，23 [5] McClure PW, Michener LA，Sennea BJ，et a1．Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo[J]. Shoulder Elbow Surg . 2001 .10(3):269-277[6]Ludewig PM，Phadke、‘Braman JR et a1．Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation[J]．Bone Joint Surg Am，2009，91(2)：378--389．[7] 何岚娟,马燕红 . 肩胛骨动力障碍与肩关节疾病. 中国康复医学杂志, 2016, 31(02)：244-246 [8] 王茂斌．脑卒中的康复医疗[M]．中科科学技术出版社,2006,360-361． [9] 周士枋主编．实用康复医学．南京：东南大学出版杜，1990．134一135． [10]黄骥，欧阳娟，阳军，等．脑卒中后肩痛的综合治疗效果评价[J]． 中国康复医学杂志，2008，23(7)：654—655； [11]CAILLIET R. The shoulder in hemiplegia[M].Philadelphia: FA Davis,1980:80. [12]刘旸. 肩胛控制训练对偏瘫患者上肢功能及肩痛的影响. 中国康复理论与实践，2009,15（7）：666-667 [13] Risk TE,et al.Arch Phys Med Rehabil，1984．65：254． [14] 纪树荣. 运动疗法技术学[M]. 北京:华夏出版社,2011:302 [15]于兑生，恽晓平.运动疗法与作业疗法［Ｍ].北京：华夏出版社， 2002.354 |
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