 楼主冯文全 2012-05-30 23:44:51 一、采访对象：高建忠 二、采访时间：2012-04-28 三、采访地点：山西中医学院附属医院 四、采访记者：王曼雪 李宁 李琪 五、专家简介：高建忠，山西中医学院附属医院副主任医师。 1991年——1996年在山西中医学院学习。毕业后在山西中医学院附属医院工作。2005年院内特聘为副主任医师。近几年致力于李东垣学说的研究和经方方证的研究。著有《临证传心与诊余静思》一书，《读方思考与用方体会》正在出版中。 #2回复冯文全 2012-05-30 23:45:20 采访实录： 我们在下午5点半左右来到了山西中医学院附属医院，当时高老师已经完成了工作并给实习的学生讲解当天的病例。我们进入诊室表明来意，高老师欣然接受了采访，并十分谦虚地说“自己没什么可说，有什么问题问就好了，不必太拘束。”……于是访谈在轻松的氛围中开始了…… 问：老师，我们了解到您对李东垣的学说有很深的研究，请您给我们介绍一下李东垣思想。 答：通常来讲，我们把中医学可以分成两个大的流派，一个是外感学派，一个是内伤学派。 外感学说临床体系是以《伤寒论》的成书为形成标志的，并且整个中医学对外感疾病的辨证论治传承到现在，都没有离开《伤寒论》奠定的辨证论治体系。 《伤寒论》奠定了六经辨证体系，传承到温病学派，温病学派又创立了卫气营血辨证体系和三焦辨证体系。我们看到六经辨证|、三焦辨证、卫气营血辨证基本上是用同一种思维来构建的。不外乎从外到里分了六大块，把外感病按传变分了六个病，或根据外感病的规律分了四大块。三焦辨证是从上到下分为了三大块。这种理念都是一样的。 对外感疾病的治疗主要是着眼于外邪。六经辨证是邪从太阳走到三阴。而卫气营血辨证着重于邪从卫分进入，传至血分。三焦辨证是邪从上焦开始，深入下焦。辨证着眼点在于邪气。 说到内伤学派，首先想到的是李东垣。他的《脾胃论》完善了内伤学派的辨证论治体系。在医学史上，我们也一直说李东垣创立了内伤学说。那么李东垣伟大的地方在哪儿呢？ 李东垣把中医治病着眼于邪气的模式转变成为着眼于正气的模式。这是外感学说和内伤学说最大的区别，也是最根本的区别。着眼于正气的结果就是特别注重脏腑。在伤寒学派也好，温病学派也好，虽然也注重脏腑，但是他们更多地是注重层次。无论是从外入里，还是从上到下也好，都是注重层次。同时，把脏腑经络套进去。而到了李东垣，他对于这种层次性的东西不重视，而是更多的是重视脏腑，并运用五行学说来认识脏腑间的关系。由于他在脏腑之中更重视脾胃，于是李东垣在创立内伤学说的同时又创立了脾胃学说。这两个学说是不在一个层面上的，准确的说是脾胃学说服务于内伤学说的。也就是说，李东垣其实是在创立内伤学说时拿脾胃来举例用来构建他的学说体系的。可以说，李东垣最伟大的贡献是创立了内伤学说。 严格来说，《伤寒论》、《脾胃论》立论是有根本性的区别的。《伤寒论》是以阴阳学说为指导构建的学术体系，而《脾胃论》是在五行学说指导下构建起来的。也就是说，张仲景和李东垣各走了一条路。张仲景在构建《伤寒论》辨证论治体系中基本上没有去过多考虑脏腑经络，而李东垣在构建他的内伤学说体系中，尽管他也用到了阴阳学说，但更多的是使用五行学说。 中医学从张仲景那个时代往下发展一直到金元之前，在临床上主要是以治疗外感疾病的辨证论治理念为主流的。虽然有例如宋代钱乙的《小儿药证直诀》用脏腑辨证来治疗疾病的这类书出现，但是，这并没有成为主流。从张元素、李东垣这一时代开始，内伤学说才在整个临床体系中占到了一定的地位，再传承到明清温补学派时，影响力更是越来越大。因为温补学派直接延续了张元素、李东垣开创的学说体系。因此，如果我们要梳理整个中医学发展史，基本上有两条主线：其一是以张仲景为首的治疗外感为主的学派，其二是以张元素、李东垣为首的治疗内伤的学派。实际上在建国以后，内伤学说对很多的基层医生影响很大，反而是科班出身的医生对于内伤学说了解有限。 现在我们来谈谈李东垣创立的内伤学说。内伤学说立足于脾胃，概括的说其主要治则有三个：一是“补中”，二是“升清”，三是“泻阴火”。 由于李东垣是从内伤不足来立论的，也就是说从虚来立论的，他针对的是内伤病。而内伤病人则主要是由于脏腑虚损导致的。内伤病不同于外感病。外感病是因为不应有的邪气有了才出现的。治疗时主要应该祛邪。所以整个《伤寒论》是以祛邪为主。而到了李东垣的时侯，针对内伤疾病，所用的治法主要是扶正，即补法。关于“补”，他找了个立脚点——中焦脾胃。补中是他很重要的思想之一。 为什么会找到脾胃呢？当一个人体内的气机升降出入正常，机体就处于健康状态，反之也就生病了。外感病是由于外邪侵犯人体而引起的人体气机升降出入障碍。内伤病是由于正气不足而引起的升降出入障碍。所以治疗正气不足所引起的升降出入障碍就需要使正气充足，从而恢复气机的升降出入。在体内，升降出入的枢纽是在脾胃上，体内循行的气血津液生化的来源，也是在脾胃上。基于这两点，李东垣选择了中焦脾胃。他这么做的目的是为了恢复体内的气机升降。 那怎么去恢复呢？一方面让正气足了，这需要补，另一方面让气机升降出入的枢纽运转起来。这些恰恰都在脾胃上，所以补中是他很重要的治则。由于内伤病正气不足，无力升清，因此李东垣的着眼点落在升清不足上。 本来有补中、升阳这两个治则已经够了，但又多出了泻阴火。那么“阴火”是什么呢？由于正气不足，气机升降出入的枢纽发生障碍，导致气机的郁滞。气机郁滞，气有余便为火，局部化火后，就形成了阴火。那么从这个角度来说，阴火应该是以实火为主。但由于是在正气虚的基础上出现了火，因此在辨证治疗的时候也许是以虚为主的。然而这个火一旦形成了，它的性质仍然是偏于实。这和朱丹溪所说的相火是不一样的。朱丹溪说的相火是在阴虚的基础上出现的虚火，而李东垣所说的火是在气虚的基础上出现的郁火。朱丹溪所说的相火临床表现为阴虚或者是血虚为主，而李东垣所说的相火临床表现是以气虚为主，气虚进一步就是阳虚。 #3回复冯文全 2012-05-30 23:45:42 问：想听听老师对金元四大家的评说。 答：在金元四大家中，刘河间和张子和都是传承的伤寒学说。朱丹溪是集大成者，他学习过刘河间、张子和、李东垣的学说。实际上真正具有原创性意义的是李东垣。说到这一点，我们经常会把他与他的老师张元素一并谈论。当然往上追溯，张元素、李东垣他们学习的是钱乙的《小儿药证直诀》，再往上可追溯到华佗的《中藏经》，再往上追溯就是《黄帝内经》了。当然，整个金元医学都是从《黄帝内经》来立论的。但是刘河间和张子和都是属于伤寒学派的一种延续，或者是一种继承和发展。这就是整个金元医学的概况。 问：老师致力于对方证的研究，很想听听老师对方证的解读。 答: 好的，我们说说李东垣的两张方剂。很多方书上说当归六黄汤治疗阴虚盗汗。这张方子里面用了黄芪、当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏。原方中黄芪用量是他药的两倍。你可以想想，一个阴虚盗汗的病人，阴虚有了虚火，为什么黄芪用量最大？当然你可以说由于阴虚汗多用黄芪止汗。可是止汗的药很多，为什么要用黄芪？黄芪是甘温的，反过来它可以伤阴，可以助长虚火。这是我思考的第一个疑问。第二个问题，说是阴虚，那方中哪味药养阴？黄芩、黄连、黄柏不是养阴的药物。不但不养阴，而且是苦寒药，苦燥伤阴。生、熟地可以说是养阴。当归是养血的不养阴。在阴虚有虚火的情况下使用甘温的当归会温燥耗阴的。在这七味药里面只有两味药有养阴的作用而这两味药仅仅占到全方药量的1/4。哪有治疗阴虚盗汗，不以养阴药为主的道理？再者，阴虚有了虚火，为什么要使用黄芩、黄连、黄柏？养阴清虚火的药很多，为什么要用苦寒药？即使治疗阴虚有实热的病人，选用清热药的时候我们应尽可能选用甘寒药而避开苦寒药。为什么在这个方子里面要用苦寒药？何况这个火不是实火。为什么银花、连翘、蒲公英这些甘寒药都不需要用？如果仅仅是虚火，我们就应该用生地、麦冬、天冬等甘寒养阴清火药。方中在补药里只有生地一味是偏凉的，而其他都是甘温的，谁去清虚火的？如果我们在学方剂的时候只要这样把药罗列一下，在脑子里面思考一下就会发现当归六黄汤治疗阴虚盗汗是错误的，这张方子是治疗气虚阴火盗汗的。由于气虚，于是用了黄芪，而且黄芪为君量最大。由于是气虚产生的阴火，于是用了黄芩、黄连、黄柏、生地泻阴火。那为什么要用当归、生地、熟地？由于气虚阴火出现了盗汗，时间一长阴火可以耗伤阴血，盗汗可以耗伤阴血，临时加用养阴血的药。如果这样解读就会明白这个方子。 龙胆泻肝汤是李东垣的方子，在课本里面是《医方集解》的。但最早见到龙肝泻肝汤这个方名是在李东垣的书上，不是在别人书上。当然李东垣的方剂组成与现在学的有些出入。龙胆泻肝汤里面用了当归和生地。在书上说为什么要用当归、生地呢？龙胆泻肝汤是治疗肝经实火的。一个肝胆湿热，一个肝经实火。这两个证既不需要用当归，也不需要用生地。生地是助湿的，并且是偏于补的。实火怎么会用生地呢？当归治实火不需要，治湿热也不需要，它是甘温的。所以后世医家说当归、生地是护肝的。苦寒太过，肝体阴而用阳，肝阴容易不足，所以用当归、生地养肝血、养肝阴，把肝保护住。那么倒过来想，如果我们泻某一个脏腑是否都要把它的正气保护住？那泻心的时候用不用养心阴的药？泻胃火是否要加养胃阴的药？是不是所有泻肝的药里面要加护肝的药？答案肯定是否定的。既然不是，龙胆泻肝汤里面为什么要加？如果苦寒的力量太大，就要护肝。那如果力量小一些是否要保护肝？方中的龙胆草极苦，是用于泻肝。你使用12g力量是大还是小？会不会伤肝阴？那变成9g会不会伤？那么使用6g，3g，0.5g会不会伤肝？也就是说伤不伤肝阴不是因为苦寒而伤，而是你对药量的把握。那么这样理解龙胆泻肝汤就不应该护肝。那为什么李东垣这张方子要用当归、生地？那是因为这个病人有内伤。那么现在用龙胆泻肝汤治疗龙胆泻肝汤证时有没有内伤呢？当然很多病人没有内伤。没内伤就没有必要使用苦寒之品。 肝胆湿热和肝经实火可以引起什么症状？可以引起目赤，耳鸣。用龙胆泻肝汤治疗目赤耳鸣。可不可以用升提的药？李东垣一辈子喜欢和擅于使用升清的药。龙胆泻肝汤是一张泻阴火的方子，那么他就不怕把升清的力量泻的越来越差，正气恢复不了，最后病人不能完全恢复？李东垣在自己医案中提到给自己治疗泄泻的方子，他想到泄泻应该利小便实大便可以把泄止住。但利小便用多了以后不利于脾的升清，那么泄止住后病人身体会更差。所以他没有用利小便实大便的药，而是用了升清的药，羌活、防风，蔓荆子之类的药物。把水湿一散，泄泻就好了。他对于泄泻都这样治，那他怎么会在龙胆泻肝汤中升清药只用了柴胡？而且柴胡明确说是引经药。仔细分析，龙胆泻肝汤当时是治疗前阴病的，也就是治疗下焦的病。治疗下焦的病变就没有必要用升清药。而如果把治疗下焦病变的龙胆泻肝汤移用于治疗上焦的病就可以加升清的药。 问：老师，您可不可以跟我们分享一个您的病例？ 答：我记得有一个80多岁的女性患者，有糖尿病，高血压病几十年，腹泻后昏迷。住入ICU病房做的第一诊断是“多脏器功能衰竭综合征”。患者的心率持续在120次/分钟以上，全身肿的很严重。从救急的角度，有人会想到用姜附救急，有人会想到独参汤、参芪救急，有人也能想到王清任的急救回阳汤。我当时治疗时用白术为君，人参为臣，然后合上五苓散。服两剂药后心率降低至100次/分钟以下，接服两天后肾衰呼吸衰竭明显好转。独参汤是着眼于正气，治疗脱证。姜附主要是着眼于阴寒，间接着眼于元阳，而我当时的治疗是着眼于脾胃。 #4回复冯文全 2012-05-30 23:46:03 问：现在很多中医院校都在淡化经典，老师您怎么看待？ 答：不应该淡化经典。比如说治疗外感病，如果你没有读过或者学过《伤寒论》，那你肯定是门外汉。治疗内伤病，没有读过李东垣的著作估计也是外行人。尤其是《黄帝内经》和《伤寒论》，历代成名的医家大部分都是从这两本书上找到灵感的，或者从研读这两本书开始的。应该说一个中医你没有学过经典，那么你一辈子再努力也成不了好中医。 问：对经典的学习老师您有什么看法？ 答：中医学本身就是一门临床医学，中医学的最终目的是干什么？就是治病。因此，所有的研究都应该落脚在临床上。只要是临床需要的我们就要多学一点。 关于《黄帝内经》、《伤寒论》，我认为要传承的东西是不一样的。我们现在教材里学到的理法方药的辨证方式从理论角度来说是开始于《黄帝内经》，并把《伤寒论》的辨证论治揉合起来，通过历代医家完善，最后形成一整套的理法方药。这种辨证论治的体系，是用《黄帝内经》来解读《伤寒论》的结果。而有一部分学者是用方证辨证来解读《伤寒论》的。方证辨证和理法辨证是有区别的。二者在临床上各有长处，可能在某一种场合适用于理法辨证，另一种场合适用于方证辨证。同一张经方，你用方证辨证和用理法辨证解读是不一样的。我们现在对经方的学习有一种倾向就是习惯用《黄帝内经》来解读《伤寒论》。在临床以后，我们应该试着使用方证辨证来解读《伤寒论》，这可能又是另一片天地。 问：高老师曾拜学于经方大师冯世纶老师门下，曾在《中国中医药报》连载过“冯世纶临证实录”。但您和冯老师的学术主张是不同的，您怎么认为？ 答：跟师学习，是很重要的一种学习方式。冯老是一位儒雅可敬的老师，门下弟子云集。我拜冯老为师，认真地跟师抄方，听师教诲，获益很大。其实，我和冯老走的学术路子并没有根本性的不同。冯老致力于经方方证的研究，致力于传承经方，我也是着眼于对方证的研究，最近我在《中国中医药报》连载“读方与用方”，主要着眼点就是方证。不同的是，我在老师“传真”的基础上强调“发展”。在2011年“国际经方论坛”大会上，冯老演讲的主题是“传承经方本真，完善方证对应”；我发言的主题是“明辨外感内伤，拓展经方应用”。实际上，传承与发展是一脉相承的。 两个小时的采访在不知不觉中接近了尾声。高老师以质朴的语言向我们生动讲解了李东垣的内伤学说和经典的学习，使我们更加爱上了祖国伟大的传统医学。从小处讲，李东垣首先提出了“阴火”，并将阴火落在脏腑上；从大处讲，李东垣作为内伤学派的奠基人对中医事业做出了卓越的贡献，他提出和形成的内伤学说体系在后世医家中产生了巨大的影响。我们深刻感到中医学子更应厚积薄发，汲取经典的力量，完善自己的知识，早日成为中医事业的可塑之才。 |
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