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问题1 肩关节疼痛，通过锻炼就能改善吗？ 很多肩关节疼痛的人认为自己得了肩周炎，通过努力锻炼就能治愈。事实上，对于冻结肩，也许通过功能锻炼会好转，然而很多肩关节损伤，比如肩袖损伤、盂唇损伤等，是越锻炼越严重。 肩袖损伤是肩关节最常见的软组织损伤。肩袖一旦损伤，就需要制动，严禁锻炼。因为肩袖有一定张力，如果肩袖损伤导致一个小裂口，在持续的张力下，这个小裂口很难自愈。若在这种情况下，仍然坚持肩关节的拉伸锻炼，势必导致撕裂口越来越大，最终导致巨大或难修复性肩袖撕裂。 笔者的一位亲戚，是一位老兵，肩关节疼痛2年没有就诊，而且一直坚持锻炼，最终肩关节活动严重受限，疼痛越来越剧烈，夜间痛得无法入睡。在这样的情况下，他才找到了笔者，核磁共振(MRI)示“肩袖巨大撕裂”。最终，行肩关节镜手术后，才恢复了正常。 因此，对于肩关节疼痛患者，当锻炼后症状未能减轻，建议至医院通过医生的查体、MRI等检查来确诊。 问题2 肩关节出现哪些情况时，应及时去医院诊治？ 肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作的人，多发肩关节疾病；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。 如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个问题：肩关节是否僵硬？能正常活动手臂？是否存在肩关节错位的感觉？肩关节是否疼痛，或者夜间剧痛甚至无法入睡？肩关节疼痛是否伴上肢放射痛，甚至麻木？如果存在上述问题，应去医院诊治。 问题3 哪些疾病引起的肩关节疼痛最常见？ 引起肩关节疼痛最常见的疾病包括肩关节本身的疾病和颈椎病。 如果存在肩关节疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木，那可能是颈椎病。建议到医院做颈椎核磁共振明确颈椎情况。本文主要讨论肩关节本身疾病。 肩关节病变包括肌肉、韧带和肌腱等部位。常把肩关节问题分为以下几类。 肩袖损伤 每年因肩关节问题求医的患者数不胜数，在年龄＞40岁的肩关节损伤患者中，肩袖损伤是最常见的原因。肩袖是在肩关节前面、上方和后面包绕肩关节的肌腱组织，可稳定肩关节。肩袖能举起手臂，拿超过头顶高处的东西。外伤和反复的上举活动及长期的肩峰撞击易造成肩袖损伤。 肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛，做上举或外展肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力，上举外展手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。 肩峰撞击综合征 肩峰撞击综合征是由肩袖和肩峰的过度摩擦引起的。当经常需要上举手臂时，可能会发生撞击从而产生过度摩擦。本病症状类似肩袖损伤。肩峰撞击综合征如果不经妥善治疗，可能导致较严重的肌腱损伤，引起肩关节功能障碍。 肩关节不稳、习惯性脱位 肩关节由于活动或暴力，脱出原来正常位置，这种情况为肩关节不稳，有的可造成肩关节完全脱位。 当肩关节不稳定者抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。 冻结肩 即传统的狭义上的肩周炎，女性多于男性。多为中、老年患者。 逐渐出现肩部某一处肩周炎症，与动作、姿势有明显关系。随着病程的延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生；严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带，夜间因翻身移动肩部而痛醒。患者发病初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。 盂唇损伤 最常见包括SLAP损伤(是指肩胛盂缘上唇从前向后的撕裂，累及肱二头肌长头腱附着处)，以及Bankart损伤(是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤)。常因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。 肱二头肌长头腱损伤 肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易造成损伤。 肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。 腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；举重物或上肢过头顶时疼痛加重；可伴有夜间痛；继发长头腱断裂者，上臂可出现“大力水手征”。 其他 包括钙化性肌腱炎、肩关节骨关节炎、游离体等。 问题4 肩关节疼痛应该如何治疗？ 早诊断是避免严重肩关节进一步损伤的关键。肩关节疾病的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。 非手术治疗主要包括：改变日常活动，避免手臂上举过头动作和积极的个体化康复训练。如果非常疼痛，或对休息及药物治疗无效，可考虑肩峰下类固醇注射，约80%的患者可因此而缓解，但不可重复多次注射，否则会损伤到旋转肩袖；注射无效时需考虑手术。 手术治疗 目前肩关节镜微创手术治疗肩关节疾病已经成为一种趋势。笔者开展的肩关节镜微创手术，只要几个小切口即可解决问题，为广大患者带来了福音。 对于肩袖损伤，可行关节镜下肩袖修补术。做肩袖修补术时，要清理干净破裂的边缘，并松解挛缩的肩袖，使之无张力地固定在肱骨大结节上。固定的方法有多种，如采用锚钉固定。如果延误治疗，破裂残存的肩袖组织结构可能在固定缝合后再裂开。 目前，在关节镜下行肩袖修补术是骨科治疗的趋势，即采用几个小切口在关节镜下把破裂的肌腱钉在肱骨大结节上。关节镜下手术可减少术后不适，缩短康复时间。 对于肩峰撞击综合征，可行关节镜下肩峰下减压手术。如果6个月的保守治疗无效，或者已合并有肩袖破裂的患者，建议手术治疗；如果肩袖破裂，也可一并做修补手术。 肩峰成形减压术在关节镜下进行，可减少术后不适，加速康复，目前技术已趋成熟。减压的目的是把较厚、较弯曲的肩峰作削薄、削平处理，以避免上臂做前举、内外转动作时，肩袖再被肩峰所摩擦。 严重冻结肩的患者，或者保守治疗6个月无效，或者症状严重影响生活的患者，可行关节镜下松解术。手术治疗包括松解缘肩韧带，清除前、下侧的肩峰骨赘。笔者开展的数字技术辅助肩关节镜选择性松解治疗严重冻结肩，取得了非常好的疗效。 肩关节不稳定的手术治疗：肩关节不稳定以前向不稳居多，往往损伤了肩关节的盂唇韧带复合物，可在肩关节镜下盂唇缝合、重建韧带附着点、折叠或关节囊紧缩来重建肩关节稳定性。 对于盂唇损伤、二头肌腱长头腱损伤的患者，可行关节镜下盂唇修补术、二头肌腱长头腱固定术。对于钙化性肌腱炎、骨关节炎、游离体的患者，可行关节镜下清理术。 作者：上海市东方医院 袁锋 |
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