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胸痛系列科普·第二弹 “通则不痛” 冠脉再通，刻不容缓  时间就是生命，时间就是心肌！ 凌晨2点，69岁的李阿姨突发胸痛伴大汗被送到华山医院的急诊科，医生第一时间通过症状和心电图的表现诊断为“急性ST抬高型心梗死”，医生找患者家属——唯一的女儿谈话，告知患者急性心肌梗死的风险并需要立刻启动绿色通道进行开通血管治疗。 女儿不能接受自己的母亲就是心肌梗死，说“妈妈平素身体很好，还经常锻炼身体，你们医生就喜欢吓唬人，想让我们做造影装支架。我们选择先保守治疗，等到明天我把你们的检查结果发给我的医生朋友再决定是否行造影”，这时老太已经疼的浑身湿透了。 女儿走过去安慰母亲说：“妈妈，你先忍一忍呀，等天亮了，我找人问清楚了再说”。我们医生很紧张，赶紧和她说：“真不能等到明天早上，老太太可能会丢了性命的。”女儿一口回绝：“就胸口痛了一次，就要做手术呀，先吊吊针，用最好的药！” 医生：“......” 急性心肌梗死是否可以“等等看，等问清楚了”再行血管再通？ 急性心肌梗死是致死性胸痛最常见的原因。幸运的是，通过及时的血管再通治疗可以挽救生命，并且会有很好的预后。不幸的是，对于心肌梗死这种急症，很多人没有概念，因为接近一半的心肌梗死患者发病前可以没有任何症状，很多患者及家属觉得自己是“健康人”，心存侥幸拖延时间，甚至不愿意接受心肌梗死的诊断，错过最佳治疗时机，有时甚至导致患者死亡。 为什么会心肌梗死？ 血栓把心脏血管堵住了，心肌缺血坏死了 心脏是人体的发动机，日夜不停地跳动为人体供血，然而心脏本身也需要血供，于是在主动脉的根部左右发出一支血管供应自身，左支发出又分成前降支和回旋支，这就是冠状动脉，心脏的血液就靠这三根血管供应。 冠状动脉发生粥样硬化是冠心病的基础，粥样斑块不稳定破裂会在破裂的地方聚集血小板形成血栓，血栓把冠脉堵塞，血流不能通过，则相应的支配区域就会缺血缺氧坏死，这就是心肌梗死。 心肌的坏死会导致心脏收缩能力下降进而产生心力衰竭，可以产生致死性心律失常，甚至出现心脏破裂。由于心肌细胞是不可再生细胞，死亡的细胞不能恢复，导致梗死的区域会被疤痕组织代替，瘢痕组织没有收缩能力，最终患者会进入慢性心衰，慢性心衰的5年生存率比恶性肿瘤还低。  急性心肌梗死如何治疗？ 尽早把血管打通，恢复心肌血供 心肌梗死实际上是血管梗塞导致的心肌坏死，最佳的救治时间是前120分钟！ 在发病早期，许多心肌处于“顿抑”状态，其实还没有死亡，只是因为缺血呈现出不工作的休眠状态，失去正常的收缩能力，如果可以尽早实现心肌的再灌注，休眠的心肌可以苏醒过来，恢复工作能力。打通血管的时间越长，心肌缺血的时间就越长，坏死的面积就越大，预后相对就越差。 如何实现血管的再通？ 手术治疗 目前为止，急诊PCI术是最迅速的、成功率最高的血管再通方式。具体操作为：从穿刺外周动脉(桡动脉或者股动脉)，将造影导管送到主动脉根部，向冠脉内打入造影剂确定堵塞血管及堵塞的位置，再使用极细的导丝进入堵塞血管，最后沿着导丝将支架放置到堵塞位置并打开支撑堵塞的血管。这样患者的心脏血流可以得到恢复，疼痛可以缓解，心肌的进一步坏死得到控制。   药物溶栓 如果你所就诊的医院没有急诊PCI的资质又不能尽快转运到可以急诊PCI的医院，或者您就诊的医院由于各种原因不能及时进行急诊PCI手术，那么，溶栓也是一个可行的选择。 溶栓就是使用血栓溶解药物将冠脉内的血栓溶解掉实现血管的再通，建议溶栓在发病后12个小时内进行，因为一开始形成的血栓较松软，溶栓容易成功，但是合并脑血管疾病的患者溶栓要谨慎，因为这类患者溶栓后容易产生脑出血等严重并发症。另外，溶栓以后还需要再做一下冠脉造影哦，因为需要看一下血栓是不是已经溶化了，血管是不是还有狭窄。  血管自身再通 人体体内有一套抗凝系统，在血栓形成时被激活，通过自身纤溶酶作用将血管内的血栓慢慢融化，这种情况患者比较幸运，但是比较少见，大多数情况下需要手术或者药物干预实现血管再通。 无论使用药物溶栓还是支架植入都要快速做出决定，“时间就是生命，时间就是心肌！”心肌细胞在你犹豫的时候一个个的死去，死去的心肌细胞再也不能回来，留下一个永远的疤痕在你的心脏上，这个疤痕大大小决定于你决策的速度。 最后再来回到篇头的那个阿姨，她的家人最终没有接受急诊PCI手术，坚持“保守”治疗，进入心内科监护病房后，使用标准的抗凝抗血小板治疗，这个阿姨的女儿最终在5天后决定做造影，手术中发现病变在右冠状动脉，这位阿姨比较幸运，血管后来再通了，但仍有90%以上的狭窄，医生在病变处成功植入了一枚支架。患者最后出院了，医生却觉得很遗憾，由于错过了最佳的手术时机，她的心肌细胞坏死很多，心功能受到严重损害，活动能力明显下降，阿姨以后很难像以前一样跳舞锻炼了。 请您一定牢记 生命面前选择信任 心肌梗死是死亡率极高的急症（PCI前时代死亡率超过30%），血管再通的时间决定心肌梗死患者的预后，再通越早，预后越好，一但确诊就要听医生意见及时采取措施开通血管，对于急性心梗患者急诊PCI或者溶栓就是早期最好的抢救措施！ 疑似心梗的胸痛送去哪儿？ 就近送至有急诊PCI资质的医院 PCI是经皮冠状动脉介入治疗的简称。急性心梗开通堵塞血管的治疗，急诊PCI优于溶栓，不管溶栓成功与否，急性ST抬高心梗24小时内都应进行冠脉造影检查，因此此类胸痛患者有条件的话应送至有急诊PCI资质（一般有胸痛中心标识）的医院。 千万牢记： 时间越早，预后越好； 心梗送诊应遵循就近原则， 盲目追求所谓最“好”的医院， 不一定能得到最好的治疗。  陈奇英，医学博士，华山医院心血管内科医生。胸痛中心急性心肌梗死救治组成员，从2015年起参与急性心肌梗死绿色通道急诊手术，多年致力于冠心病，心律失常等疾病的临床工作和基础研究。 姜晓斐，医学博士，华山医院心内科主治医师。中国高血压联盟理事、上海市医学会心血管病分会高血压学组成员、上海市中西医结合学会动脉粥样硬化学组成员，长期致力于冠心病、心力衰竭、难治性高血压等疾病的临床诊断与治疗、中西医结合临床与基础科研以及心血管影像诊断等工作。
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