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目前临床常用的直肠癌淋巴结转移影像诊断方法包括，磁共振成像（MRI）、直肠腔内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）、多排螺旋CT（multi-row detector computer tomography，MDCT）以及PET-CT。相关影像研究中关于淋巴结转移的诊断标准并不统一。多数研究仍以体积大小作为诊断标准，但至今转移性淋巴结体积阈值并没有形成一致结论。有研究结果显示，以3 mm为阈值，即> 3 mm者定义为转移性淋巴结，其诊断敏感度及特异度分别为91%和43%；以5 mm为阈值，其敏感度及特异度为73%和75%；如以10 mm为阈值，诊断敏感度及特异度则为36%和100%[1]。显然，随着阈值的增加，淋巴结诊断敏感度降低，特异度增加。病理学研究显示，即便淋巴结< 2 mm时，仍存在高比例的转移率[2]。因此，应用ERUS诊断转移性淋巴结的研究中，以影像可见和不可见作为区分标准，也获得了较高的诊断准确度[3]。有Meta分析结果显示，应用ERUS诊断直肠癌淋巴结转移的敏感度为70%（95% CI：64%~75%），特异度81% （95% CI：76%~85%），诊断比值比是10（95% CI：7~13）；与之相比，非高分辨MRI诊断淋巴结转移的敏感度为73%（95% CI：66%~79%），特异度为76%（95% CI：71%~81%），诊断比值比是9（95%CI：6~13）；而高分辨率MRI的转移性淋巴结诊断比值比为15（95% CI：8~29）。虽然高分辨率MRI诊断能力优于ERUS，但差异并无统计学意义。同样以淋巴结体积大小作为诊断标准的MDCT，与ERUS及MRI相比，对于淋巴结转移的诊断准确度差异也无统计学意义[4,5]。 一项基于12 957枚淋巴结的病理研究表明，正常、反应性增生及转移性淋巴结体积间存在明显交叠[6]。与之一致，一项MRI研究结果显示，119枚良性淋巴结的大小范围是2~10 mm，而60枚转移性淋巴结的大小范围是3~15 mm，两者间存在明显体积交叠[7]。Engelen等[8]的研究也显示，<5 mm的淋巴结转移比率为6.3%，5~10 mm的淋巴结转移比率为37.1%，>10 mm的淋巴结转移比率为76.9%。因此，仅仅依据淋巴结大小诊断是否转移必然存在准确度不高的问题。高分辨率MRI具备了分析淋巴结形态、边缘以及信号均匀度的可能性。Brown等[7]的研究中，以淋巴结边缘不规则和（或）信号不均匀作为淋巴结转移的诊断标准；经病理切片逐一对照，结果显示，针对> 3 mm的淋巴结，其诊断敏感度为85%，特异度为97%。针对> 8 mm的淋巴结，Kim等[1]引入淋巴结边缘毛刺样改变或结节样改变作为的诊断指标，转移性淋巴结诊断特异度可达100%。然而，由于选取> 8 mm的淋巴结作为诊断指标，势必造成小但转移淋巴结的漏诊，其结果也确实证实了这一点，敏感度仅为45%和36%；当使用淋巴结信号不均匀这一指标，其诊断特异度同样高达95%，但敏感度仅为50%。 上述研究引入了淋巴结形态和信号特征作为诊断指标，但限于图像采集分辨率以及影像特征解读的差异，可能造成研究者间一致性不佳的问题。超磁敏感铁氧颗粒（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）强化MRI（USPIO-MRI）被用于转移性淋巴结诊断的研究。正常淋巴结内巨噬细胞能够吞噬含铁的纳米颗粒，而铁剂能够缩短T2*时间。因此，应用MRI中T2*成像序将含铁的正常淋巴结显示为低信号，而转移性淋巴结因不能吸收铁剂而显示高信号。在同一研究中，不同观察者应用T2*所示低信号和高信号区分正常和转移性淋巴结，其特异度分别为91%和94%；同时提示USPIO增强MRI可重复性较好[9]。近年来，还有研究应用USPIO-MRI评价直肠癌放化疗效果[10]。然而至今USPIO-MRI仍没有被北美及欧洲食品药品管理局批准进入临床应用。因此，期望未来能有更为安全、准确、可重复性高的分子靶向造影剂应用于转移性淋巴结的诊断中。 随着技术的进步，扩散加权MRI（diffusion-weighted imaging，DW-MRI），作为功能影像的一个类型，被用于直肠癌淋巴结转移的临床研究及应用。水分子的自由运动程度能够为DW-MRI所显示，并为表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）定量表达。当淋巴结被肿瘤细胞浸润，细胞密集度增加，水分子扩散受限，ADC值降低。基于这一原理，Mizukami等[11]的研究结果显示，DW-MRI结合传统解剖学MRI诊断直肠淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为97%、81%、52%、99%和84%。显然，其优势在于敏感地发现转移性淋巴结。但是，由于反应性增生淋巴结中淋巴结细胞的增多，同样会限制水分子扩散，进而使ADC值减低。因此，在鉴别转移性淋巴结与增生性淋巴结时，DW-MRI的特异性低，易造成过度判断的问题。尽管如此，DW-MRI的优势在于敏感性高，扫描时间短，无需造影剂，被临床医生与影像医生接受度高，就敏感度而言研究者间可重复性高。 PET-CT作为另一功能影像检查方法，对于结直肠癌及肛管癌淋巴结转移诊断也发挥着一定的作用。但是，近期发表的Meta分析显示，其诊断敏感度为42.9%（95% CI：36.0%~50.0%），特异度为87.9%（95% CI：82.6%~92.0%），阳性似然比2.82（95% CI：1.96~4.07）以及阴性似然比为0.69（95% CI：0.62~0.78）[12,13]。与DWI-MRI不同，其诊断敏感度过低，究其原因是PET-CT的空间分辨率低，不能发现体积小但已经转移的淋巴结。如前所述，对于结直肠癌，恰恰存在相当比例的小而转移的淋巴结。目前，还没有充足的证据令PET-CT在直肠癌淋巴结转移的诊断中成为临床常规影像检查方法[6,7]。 对于直肠癌淋巴结转移的诊断，目前临床常用的影像检查方法各有优势又各有缺陷。对于直肠癌而言，高分辨率MRI是临床首选影像检查方法，除淋巴结分期之外，其优势更在于对肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤侵出固有肌层后浸润深度、直肠壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）以及对于周围结构及器官侵犯所进行的准确判断[14]。 在全直肠系膜切除（TME）时代，肿瘤向直肠系膜内浸润深度< 5 mm、EMVI阴性、CRM阴性以及肿瘤位于下段等被证实为患者局部复发、总生存期（OS）和无病生存期（DFS）的独立性预测因素。MERCURY小组的研究显示，无论淋巴结转移与否，直肠癌局部浸润深度< 5 mm、EMVI阴性、CRM阴性或直肠肿瘤距肛缘< 5 cm且限于内括约肌内和未侵及肛提肌，其局部复发率仅为3%，OS为68%，DFS为85%[15,16]。既然CRM是关系患者中远期预后的关键性因素之一，那么与直肠系膜筋膜紧邻（<1 mm）的淋巴结有无转移，将直接影响到CRM是否阳性的判断[14,15,16,17]。根据相关研究数据，对于紧邻直肠系膜筋膜的转移性淋巴结的判断，高分辨率MRI较其它方法更有优势。依据淋巴结形态、边缘及信号改变，高分辨率MRI结合DWI-MRI能够较为准确的诊断淋巴结转移，为治疗策略制定提供依据[14]。 另外，盆腔侧方淋巴结、肠系膜动脉血管根部淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结转移，都是关系到患者预后的相关因素。盆腔侧方淋巴结转移较直肠周围区域淋巴结转移更容易造成远处转移[18]。而且，治疗前发现侧方淋巴结转移的可能，必然会改变手术方式及放疗野的选择。高分辨率MRI扫描视野较ERUS大，借助高分辨率对于淋巴结形态、边缘及信号的细节观察，是侧方淋巴结诊断的优选方法[19]。Leibold等[20]的研究显示，直肠癌经新辅助放化疗后，位于放疗野上方肠系膜动脉血管根部淋巴结转移与远处转移显著相关。Lu等[21]基于3 388例患者的临床研究显示，腹膜后所见淋巴结中>10 mm者是患者中远期预后独立相关因素。针对于肠系膜根部及腹膜后淋巴结的筛选与诊断，MDCT扫描范围广泛，不受肠腔气体及蠕动伪影的影响，与高分辨率MRI相比是更为理想的选择。DW-MRI诊断转移性淋巴结敏感度高，不易漏诊，同样适于肠系膜根部及腹膜后淋巴结的筛选与诊断。当然，PET-CT是针对于全身的扫描，诊断转移性淋巴结特异性高，也不失为一种选择。 随着新辅助放化疗在临床的广泛应用，直肠癌与肛缘距离<5 cm时，被证实为与治疗有效显著相关，甚至有相当数量的下段直肠癌患者可能达到临床完全缓解（clinical completed response，cCR），甚至病理完全缓解（pathological completed response，pCR）[22]。那么，我们是否可以实施保肛策略，而进入监测与等待，以提高患者生活质量呢？除去肿瘤完全退缩以及EMVI转阴等重要因素外，淋巴结在治疗前是否转移，治疗后是否转阴，在监测与等待中是否发生变化，都是我们必须关注的问题。 近年来，应用影像学判断和监测直肠癌放化疗效果是热点研究。高分辨率MRI、DW-MRI、动态增强MRI（dynamic enhanced imaging，DCE-MRI）、PET-CT以及ERUS等都被应用于该领域。de Jong等[23]的Meta分析显示，新辅助化疗后，MRI在淋巴结再分期中的预测敏感度为59%（95% CI：48%~70%），特异度为77%（95% CI：67%~85%），阳性预测值为46%（95% CI：38%~54%），阴性预测值为83%（95% CI：79%~87%），准确度为72%（95% CI：68%~76%）；与MRI相比，ERUS的预测敏感度为53%（95% CI：42%~65%）；特异度为80%（95%CI：73%~86%）；阳性预测值为55%（95% CI：42%~67%）；阴性预测值为79%（95% CI：74%~84%）；准确度为72%（95% CI：69%~75%）。无论MRI还是ERUS，都存在敏感度低和阳性预测值低的问题，提示阴性结果也不能够除外淋巴结转移的存在；另外，阴性预测值较低，也就是不能除外阳性误判而导致过度手术的问题。既往临床研究中，在判断cCR以及监测与等待的过程中，ERUS、高分辨率MRI、DW-MRI以及PET-CT均可能被选择使用，利用多种影像手段共同判断，以提高诊断准确性。 另外，随着治疗模式的精准化及多样化，早期直肠癌及局部进展期直肠癌均需要治疗前应用影像学精准分层诊断，并针对不同人群进行分层治疗。就早期直肠癌而言，局部切除病变已经应用于临床。转移性淋巴结的术前影像筛选及诊断对于即将采用局部切除手术的患者而言，是极为必要的[24]。对于直肠系膜内的淋巴结，ERUS和高分辨率MRI具有相似的诊断准确性。而MRI及DW-MRI诊断视野明显大于ERUS，对于盆腔侧方淋巴结以及直肠上动静脉周围淋巴结能够有效筛选和诊断。MDCT可以用于胸部及腹部盆腔的检查，用于筛选远处转移的淋巴结。当然，PET-CT仍旧是可选用的影像方法，但尚没有充足的研究数据支持其成为临床常规影像检查方法。 目前，对于直肠癌淋巴结转移的影像诊断并没有达成完全一致的标准。应采用不同的影像方法或者多种影像方法相结合才能更有效地达成不同的临床目的。尽管与直肠癌肿瘤分期以及CRM阳性判断等相比，转移性淋巴结的影像诊断准确度还存在差异，但是结合形态学影像特征与功能影像学特征，在临床实践中还是能够较为准确地诊断转移性淋巴结的。直肠癌新辅助放化疗效果的评价是近年来影像研究的热点，寻找敏感而特异影像指标预测肿瘤治疗效果是影像研究的方向。 参考文献（略） （收稿日期：2016-03-14） （本文编辑：王静 ） |
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