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经胸前入路腔镜甲状腺手术 专家共识（2017版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 海峡两岸医药卫生交流协会海西甲状腺微创美容外科专家委员会 中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会 中国实用外科杂志2017,37(12):1369-1373
通信作者：王平，E-mail：p.wang@zju.edu.cn
腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。1996年Gagner等［1］最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术，1997年Hüscher等［2］最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术，2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术［3］。自从Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道。在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。但随着腔镜技术在甲状腺外科领域的广泛开展，学界也存在着诸多争议。为了规范化开展及普及SET，统一其适应证与禁忌证等相关内容，在收集国内多家中心10余年的经验及相关最新文献基础上，特制定本共识。 本共识适用于经胸前入路（胸乳或全乳晕入路）SET，以下未说明入路的SET，均指胸前入路。
见表1。
2.1 术前评估 术前除常规评估病人全身器官功能及有无禁忌证外，还应评估肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和动静脉的关系；如为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移等情况。 同时须评估病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况，严格掌握适应证及禁忌证。 推荐1：建议常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌（推荐等级：A）。 推荐2：术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条件者，可开展基因学检测（推荐等级：B）。 推荐3：术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大小及质地等（推荐等级：C）。 推荐4：术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT或者MRI检查（推荐等级：C）。 2.2 术前准备 SET术前准备和开放手术基本一致。对于甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，服用碘剂，达到符合手术的标准。 推荐5：对于甲亢病人，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（推荐等级：B）。 推荐6：当腺体较大（＞130 mL）时，手术较为困难，为预防术中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞（推荐等级：C）。
SET入路包括锁骨下、腋下、腋乳、胸前入路（包括胸乳入路与全乳晕入路）和经口入路等。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同时兼顾美容效果，而全乳晕入路美容效果尤佳。胸前入路在切口的选择上，不能靠近胸骨上窝与锁骨，切口太近不利于操作；切口太远，则不便于处理甲状腺下极或清扫中央区淋巴结［4-13］。 胸前入路颈部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮盖；可同时行双侧腺叶手术，完成择区性的淋巴结清扫；手术视角与传统开放手术类似，有利于初学者掌握。 胸乳入路中间切口为观察孔，长约12 mm，两侧切口为操作孔，均长约6 mm。如果病人乳房较为丰满，可选择加长trocar。若是男性病人，切口可选择第三或第四肋间横行切口。切口避开胸骨前方及女性乳腺的内上象限以免瘢痕过度增生影响外观。胸壁已有陈旧瘢痕者，可选择原瘢痕进行手术。 将观察孔右移至右侧乳晕内侧缘，避免了胸部正中切口术后瘢痕增生的问题，同时利用乳晕的自然“黑色”来掩盖手术瘢痕，美容效果极佳。 推荐7：胸前入路是最常用的手术入路，胸乳入路操作方便，适应证广；随着技术的成熟，推荐选择全乳晕入路，美容效果更佳（推荐等级：C）。 推荐8：胸乳入路中间切口位于两乳头之间，中线偏右侧约1横指处；两侧切口分别位于左右乳晕边缘，左侧位于10~11点处，右侧位于1~2点处（图1）（推荐等级：C）。
推荐9：全乳晕入路中间切口一般为右乳晕边缘2~4点；两侧切口分别位于左右乳晕边缘，左侧位于10~11点处，右侧位于11~12点处（图2）（推荐等级：C）。
推荐10：对于美容要求高、有深“V”领着装要求的病人，可选择全乳晕入路（推荐等级：C）。
随着腔镜手术器械的不断改进，三维影像系统、机器人系统的引进及发展，手术医生操作水平及对颈部精细解剖的认知提高，SET适应证在逐步拓宽；在某些中心，胸骨后甲状腺肿、甲状腺二次手术已不是ETS的禁忌证。本共识表述的仅为目前条件下常规的推荐，随着技术水平的进一步提高，手术适应证会不断扩大。应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则，杜绝不规范的任意创新和尝试［14-17］。 4.1 手术适应证 目前，经胸前入路SET适应证主要针对有美容需求的病人，并且符合以下条件［17-20］：（1）良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。（2）需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60 g。（3）分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官。 由于操作间隙狭小，较大肿瘤可能发生无法完整取出标本并引起肿瘤种植等情况，本共识建议对良性肿瘤最大直径≤4 cm的病人，可以选择SET。对于高水平中心，适应证可以适当放宽。 推荐11：有颈部美容需求的病人，经评估后可以考虑推荐施行SET（推荐等级：C）。 推荐12：甲状腺良性肿瘤，最大直径≤4 cm，可以施行SET（推荐等级：B）。 推荐13：CN0分化型甲状腺微小癌有美容需求的病人，推荐SET（推荐等级：B）。 推荐14：CN1分化型甲状腺癌，或肿瘤直径在2~4 cm者，在某些高水平中心可以尝试进行SET淋巴结清扫（推荐等级：I）。 4.2 手术禁忌证 有其他全身重大合并症的病人，不适合选择SET［16，21-24］。 曾有过颈部放射治疗史，或者有增生性瘢痕病人，术中粘连严重，SET的难度增加，风险高，不推荐施行SET。 推荐15：无颈部美容需求的病人，不推荐施行SET（推荐等级：F）。 推荐16：肌肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部（包括锁骨）有畸形的病人，不推荐施行SET（推荐等级：E）。 推荐17：术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌，不推荐施行SET（推荐等级：E）。 推荐18：存在以下淋巴结特征之一者不推荐施行SET：（1）颈部I、V区有淋巴结转移。（2）胸锁关节水平以下有淋巴结转移。（3）锁骨下发现淋巴结转移。（4）上纵隔有淋巴结转移。（5）转移淋巴结发生融合固定、淋巴结直径＞2 cm。（6）转移淋巴结存在囊性变、坏死（推荐等级：E）。 推荐19：经术前评估考虑肿瘤浸润食管、气管、颈动静脉或喉返神经（recurrentlaryngeal nerve，RLN），或发生全身其他部位远处转移的病人，不推荐施行SET（推荐等级：E）。 推荐20：甲状腺癌合并桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺炎的病人，由于手术难度增加，不推荐常规施行SET（推荐等级：E）。 推荐21：不推荐对曾有过颈部放射治疗史、消融治疗史或者颈部已有瘢痕的病人施行SET（推荐等级：E）。
5.1 手术器械 SET的器械包括常规内镜器械和特殊器械。其中，常规内镜器械包括10 mm的30̊腔镜系统、CO2气腹机系统、内镜下能量器械（φ：5 mm）、10 mm的trocar 1套、5 mm的 trocar 2套、电凝钩、吸引器、无创带锁扣抓钳、分离钳、持针器等。特殊器械包括注水器、皮下分离器或者可视的剥离器、专用拉钩2~4只、神经检测多功能分离钳等［18，25］。 推荐22：建议使用带30̊角的高清镜头（推荐等级：C）。 推荐23：乳房较大，体型较长病人，建议使用加长的trocar（推荐等级：C）。 推荐24：建议使用腔镜甲状腺专用设备，包括可视的、小头的trocar及分离棒，神经监测多功能分离钳，minilap，专用拉钩，可以有效缩短手术时间，减少手术并发症（推荐等级：C）。 5.2 手术准备 病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~60̊），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。连接电子镜、电凝钩、吸引器、超声刀后，置于病人左侧无菌储物袋中。消毒范围上达下唇，外至上臂中部及腋中线，下至脐水平，双腿、腹部均须铺满无菌单（图3）［26-27］。
5.3 空间建立 手术空间的建立是SET操作的第一步。胸前入路在乳晕和胸前部做切口，注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液，通过皮下分离器钝性分离，置入trocar并导入腔镜和能量器械，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间［28-29］。 注射膨胀液的主要目的是避免钝性分离皮下组织时层次混乱和皮下出血，注射范围仅限于胸前壁。膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少出血，罗哌卡因可有效地降低术后疼痛。为减少后续操作产生过多雾气，用皮下分离器分离后及时用纱布卷将膨胀液自切口挤出，再置入主trocar。 建立手术空间时，层次过深容易导致出血，过浅则会导致皮肤损伤。采用可视分离器有利于把握分离层次，在胸前壁，尽可能在深筋膜与胸大肌筋膜之间分离；在颈部，尽可能在颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间分离。 腔镜手术空间维持主要有免充气、充气和混合空间维持法3种方法。免充气法单纯悬吊牵拉颈前皮瓣维持手术空间，能避免CO2引起的并发症，但视野暴露欠佳，操作不便，颈部创伤增大。充气法通过CO2压力维持手术空间，但＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等，压力低时不足以清晰暴露。混合空间法采用CO2气腹和牵引，压力维持在6 mmHg，按照手术需要调整牵引位置和方向与力度，建立满意的手术视野同时最大限度防止高CO2产生的并发症。 推荐25：分离空间前需要注射膨胀液体，膨胀液推荐使用含1∶100 000肾上腺素的生理盐水70~80 mL加20~30 mL罗哌卡因混合，利于手术空间的建立（推荐等级：C）。 推荐26：空间初步建立，有条件建议使用可视皮下分离器，在皮下组织与肌筋膜之间建立导引隧道。隧道在胸骨柄处交点，分别朝向两侧胸锁关节。 推荐27：空间建立方法为CO2充气、甲状腺专用腔镜拉钩或者缝线牵拉合理使用，或者几种方法混合，以充分显露手术野（推荐等级：B）。 5.4 腺体切除 SET切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）与RLN［30-35］。 气管是SET的航标，首先离断峡部，显露气管可以预防发生严重并发症（气管、食管和RLN损伤等）。 参见文献［36］《甲状腺外科能量器械应用专家共识（2017版）》的推荐，处理甲状腺周围的血管；对于比较粗的血管可以使用钛夹或者塑料夹。 EBSLN保护可以通过神经监测定位暴露，或者区域保护法；使用神经监测可以有效提高SET手术中RLN定位及显露效率，判断神经功能，减少永久性神经损伤，并缩短SET学习时间。 动物实验证实，超声刀激发后直接接触RLN会造成热损伤，尽管文献报道能量器械的安全距离为3 mm，但考虑到激发强度、持续时间等因素的不同影响有一定差异，在神经表面使用干纱条可以有效阻挡热量传导或误触损伤。 推荐28：SET腺叶切除步骤，建议采用中间入路（推荐等级：C）。 推荐29：使用能量器械离断重要的血管时，包括甲状腺上极血管，下动脉及甲状腺中静脉，应使用移行凝闭或者分次凝闭切割法（推荐等级：C）。 推荐30：SET可使用术中神经监测，有利于保护RLN和EBSLN（推荐等级：B）。 推荐31：SET中，显露RLN后，建议置入干纱条带，置于RLN表面保护神经，超声刀的功能刀头远离RLN以避免超声刀的热灼伤，保持超声刀与RLN的安全距离在3 mm以上（推荐等级：C）。 5.5 中央区淋巴结清扫 根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐SET。 使用淋巴结示踪剂，甲状旁腺负显影剂，更好地辨认淋巴结及甲状旁腺，有助于淋巴结清扫和甲状旁腺的保护。有时为了保护甲状旁腺，可以行甲状旁腺边上淋巴结摘除。 为了便于操作及保护RLN，中央区清扫可以分块清扫。行右侧中央区清扫时，先清扫RLN前方的脂肪淋巴组织，再将RLN往外侧牵拉，清扫RLN与气管之间，食管前方脂肪淋巴组织。 推荐32：术中可使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺的负显影可以更好地予以保护（推荐等级：B）。 推荐33：行中央区淋巴结清扫时，可以行分块清扫（推荐等级：C）。 推荐34：术中应尽量原位保留下位甲状旁腺，确实无法原位保留者，可行自体移植（推荐等级：B）。 推荐35：术中探查发现多发淋巴结肿大融合，腔镜下根治有困难者，或者术中发生难以控制的大出血等情况，建议及时中转开放手术（推荐等级：C）。 5.6 择区性的淋巴结清扫 需要进行择区性淋巴结清扫的病人术前评估非常重要，SET的清扫范围应与开放手术一致。根据术前的影像学及其肿瘤的位置，结合术中清扫淋巴结的冰冻病理学检查结果，选择性清扫Ⅲ区、Ⅳ区及部分ⅤB区或者加ⅡA/B区。 推荐36：择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推荐（推荐等级：C）。 推荐37：转移淋巴结如位于锁骨上平面1.5 cm以下者，淋巴结固定或侵犯重要组织，或者囊性变，不建议行SET腔镜清扫（推荐等级：C）。 推荐38：建议尽量保留胸导管及淋巴导管，如有破损，可使用缝合结扎、一次性可吸收夹或者钛夹夹闭（推荐等级：C）。 5.7 标本的取出及创面的冲洗 用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植。 推荐39：标本应置入坚实而不易破裂的标本袋中完整取出。（推荐等级：A） 推荐40：手术创面（包括手术空间及隧道）应该用无菌的蒸馏水反复冲洗干净。（推荐等级：B）
术后出血仍然是SET术后常见的并发症，出血原因多见于甲状腺供应动静脉及分支、皮下的静脉、肌肉的营养血管等。出血多数发生于术后12 h以内，也有术后第3天拔管时发生。一般分为隧道出血、手术空间出血及甲状腺手术创面的出血。 推荐41：术后出血，如果有必要再次手术，推荐首选再次行腔镜下止血（推荐等级：C）。 推荐42：术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议立即采用传统开放手术（推荐等级：C）。 推荐43：考虑隧道内出血时可行局部打包缝扎止血，关键要封闭隧道内口，防止鲜血流入手术野。 推荐44：皮下气肿或纵隔气肿若不影响呼吸和循环功能，无须特殊处理（推荐等级：C）。 推荐45：皮下积液、皮肤淤斑可无需特殊处理；局部皮肤坏死可延期缝合或选择二期整形手术（推荐等级：C）。 推荐46：应严格遵循无瘤原则，防止肿瘤的异位种植（推荐等级：C）。
推荐47：原则上与开放手术一致，需要特别关注的是颈部感觉异常、瘢痕增生、胸前空间种植等（推荐等级：C）。
参与《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（2017版）》编写及讨论者（按姓氏汉语拼音顺序排列）：陈秉烈，樊友本，耿中利，郭朱明，贺青卿，胡三元，黄韬，黄晓明，李进义，李新营，李永平，李志宇，吕斌，马立，秦有，仇明，孙辉，滕长胜，田文，王存川，王平，王小农，王勇（辽宁），王勇（浙江），王宇，吴国洋，徐大华，徐震纲，许双塔，严佶祺，燕海潮，杨晓东，殷德涛，殷志强，张大奇，张忠涛，赵文新，赵永福，郑民华，朱精强 执笔者：王平 编写秘书：谢秋萍，郑正荣 绘图：项承 （参考文献略
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