这些情况，80﹪的医生都建议停用抗菌药！

全球抗菌药物耐药情况愈演愈烈，进行规范化的抗菌药物管理越发重要。

日前，美国医学网站 Medscape 刊登了一篇临床病例报道，看看你是不是能做出正确的诊断吧。 

 病例 1 

老年男性，咳嗽，肺右上叶渗液。

79 岁男性，病史复杂，包括心脏骤停、气管造口术后呼吸衰竭、经皮胃造口术置管（PEG）、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。

近期患者从急性护理医院转入一家看护机构。转入后 6 天，患者出现间歇性干咳。生命体征平稳。无发热，呼吸节律正常，氧饱和度无变化。

听诊闻及双肺底部湿罗音。便携式胸片示「肺右上叶轻微渗出」。患者白细胞为 12100 /µL，并未偏离正常值。医生开处万古霉素和头孢他啶 7 天。

抗菌药物使用管理部门人员 48 小时后看到病例，此时应给出怎样的建议？

图片来源： Medscape 

其他人的答案：

A. 加多西环素以覆盖非典型病菌（3%）

B. 改为阿莫西林-克拉维酸（10%）

C. 改为通过 PEG 管给左氧氟沙星，因为左氧氟沙星口服生物利用率高（5%）

D. 撤掉抗菌药物，严密观察（82%）

正确答案：D

患者无发热、脓痰、呼吸急促或氧饱和度变化，诊断肺炎的证据不足。

肺炎的诊断需要结合临床特征、实验室检查和放射科结果，不能只基于胸片发现就下诊断。

如果患者发生肺炎，应该是医院内感染，所以没有必要增加非典型病菌的覆盖。如果确实是肺炎，且没有培养出甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，停掉万古霉素是合理的处理。但缺少微生物诊断时，应使用覆盖假单胞菌的药物治疗一个周期。 

 病例 2 

高校学生，21 岁，7 天前出现鼻窦压力增高性头痛，鼻塞，卡他性鼻炎，眼睛流泪、发痒，喉咙有刺痒感。

一年前曾有类似病史，使用减充血剂、鼻用类固醇和抗菌药物后缓解。无发热，无脓痰，无头痛、恶心、呕吐。无其他相关病史。

患者曾诊于耳鼻喉科，诊断为急性鼻窦炎，医生开处吸入性鼻用类固醇，左氧氟沙星口服 500 mg/天 × 14 天。

第二天，该患者来咨询你的意见，你会怎么选择呢？

其他人的选择：

A. 左氧氟沙星使用时间减至 5 天（9%）

B. 将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用 14 天（10%）

C. 将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用 5 天（16%）

D. 左氧氟沙星剂量增至 750 mg/d，使用 5 天（5%）

E. 以上都不对（60%） 

正确答案：E

眼睛发痒、流泪和喉咙刺痒感是季节性过敏的典型特征。患者出现过敏性鼻炎的特征，是否有急性鼻窦炎发生尚不明确。目前无细菌感染的证据——无发热，无脓，尚未证明保守治疗无效。

抗菌药物管理的基本原则是使用正确的药物，合适的剂量，合适的疗程。如果正确诊断是急性细菌性鼻窦炎，阿莫西林比左氧氟沙星更加可取。

对于社区获得性的急性细菌性鼻窦炎，不需要广谱覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌，因此不应使用喹诺酮类。

需要注意的是，美国 FDA 对喹诺酮类药物标出黑框警告，使用时要充分考虑到该药的副作用。如果用左氧氟沙星治疗假单胞菌感染，750 mg/天优于 500 mg/天。至于疗程，基于临床试验和 meta 分析，5 天疗程已经足够治疗急性细菌性鼻窦炎。

  病例 3 

89 岁男性，有癫痫病史。

89 岁男性，有房颤、癫痫、痴呆病史。家属发现其昏迷并伴有右侧上下肢震颤，送至急诊科。患者的抗癫痫药于发病前一天吃完。

查体示患者低烧（37.9°C），血压、心率、呼吸均正常。就诊时仍处于癫痫发作状态，遂予劳拉西泮解痉。患者白细胞 20,700/µL，中性粒细胞 77%。

血红蛋白和血小板均正常。肌酐轻度升高（1.5 mg/dL）。心电图示房性节律，ST-T 波广泛性改变。肌钙蛋白>40 mg/dL。CT 示「可能由吸入引起的双肺实变」。

患者收入重症监护室。予头孢曲松控制肺炎，当晚换成舒巴坦。次日早晨，患者情况稳定，白细胞恢复正常。此时应如何进行下一步处理？

图片来源： Medscape