|
解放军成都总医院消化内镜中心
组织胶又叫人体组织黏合剂 组织胶又叫人体组织黏合剂（hstoacryl），组织胶注射是胃静脉曲张内镜治疗唯一可选的有效方法。目前国内常用的组织胶主要有： ①北京瞬康的（康派特人体组织黏合剂）即N-丁基-2-腈基丙烯酸酯 ； ②北京（福爱乐医用胶）α-腈基丙烯酸正丁酯和α-腈基丙烯酸正辛酯； ③德国贝朗（柏朗组织黏胶）2-腈基丙烯酸正丁酯； 规格均为：0.5ml/支
§组织胶注射针的选择：有效长度180cm，21G-19G注射针，外径0.7mm-0.9mm，针长5mm-8mm；应首先选择：外鞘有一定硬度、外鞘前端有圆钝金属头、有效长度180cm、19G(针尖0.9mm)、针长5-6mm的注射针，但是目前市面上大都是4mm长。 §注射方法：传统的三明治夹心法，进行血管内注射。 第一支注射器抽碘油1.5cm预充满注射针 第二支注射器抽组织胶 第三支注射器抽碘化油2ml
改良方法： 第一支注射器抽50%葡萄糖预充满注射针 第二支注射器抽组织胶 第三支注射器抽50%葡萄糖2ml或1.5ml空气 可用50%葡萄糖或聚桂醇替代碘化油，用碘油做三明治时应先将注射针内碘油排掉剩0.3ml时注射（一般180cm,19G注射针内可容纳1.5-1.8ml；21G注射针容纳1.0-1.2ml），以防止碘油引起异位栓塞。同样前端聚桂醇也不宜推注太多，尤其是有胃/脾肾分流时，建议最好用50%葡萄糖做三明治！ 有的医生在组织胶之前注射5-10ml聚桂醇，后面用0.5ml胶封堵针眼，使异位栓塞的风险增大数倍！ 胃静脉曲张的常用内镜分型已在本系列图文前面血管解剖、供血与分流中叙述，请结合第一、二部分阅读，组织胶治疗前应综合门静脉造影、超声内镜、CT血管三维重建，充分了解静脉曲张的供血与分流、以及侧枝循环建立的情况，以减少异位栓塞等并发症发生，提高治疗疗效。 组织胶注射，术中并发症： 1.异位栓塞：综合各家报道发生率0~1.2%，心、肺、脑、脾等异位栓塞，死亡率极高，是最严重的并发症。 2.术中大出血； 3.术中堵针：常见于助手配合时推注速度过慢，或抽取组织胶时外溢导致堵针。 4.注射针与静脉团粘连：由于注射全过程太慢，和注射完后退针不及时导致针与静脉团粘连。 术后并发症： 1.术后再出血：国内外总再出血率12.5~52%。多由注射后针眼处形成溃疡排胶引起。 2.术后感染(脓血症)：发生率1.9~11%，注射针或药品破损被污染，或组织胶抽取后放置时间过长，或因组织胶是异物，机体排斥反应，常伴有术后发热。可预防性使用抗生素。 3.其他：胸骨后疼痛，发热，溃疡甚至穿孔。
胃静脉曲张除了常用内镜下Sarin分型外，镜下形态也表现不一，组织胶注射也应根据镜下的不同形态，选择注射点部位以有效栓塞曲张静脉： ①迂曲状胃静脉曲张
②团块状或瘤样曲张
③丛状或簇状静脉曲张 簇状静脉曲张 出区域性门脉高压，胃底体V曲张 ④树枝状分布V曲张
⑤混合型静脉曲张：瘤样合并丛状或合并树枝状静脉曲张 胃静脉曲张组织胶治疗从一开始就是精准治疗，只有精准地将组织胶注入静脉血管内、只有精准地栓塞从肌层穿入粘膜下的血管，才能有效地使静脉曲张消失，对于各种形态的静脉曲张，从哪里着手？能判断出流入、流出支穿肌层静脉吗？临床经验丰富的医生选择注射点时，可能会根据经验，选择离穿静脉较近的点注射，但谁也不知道它具体在哪里。因此足量的组织胶是能有效栓塞的唯一保证。 GEV1型胃静脉曲张壁外穿肌层进入粘膜下的静脉，一般位于食管下段贲门上3-5cm，有数支。发生在胃底的GEV2型、IGV1型胃静脉曲张，进入粘膜下的穿静脉也可能有数支（SGV、PGV、LGV的食管支及胃支）同时存在；根据CTPV和实际治疗案例，主要分布在胃底穹隆近贲门下沿及胃底后壁、大弯侧、穹隆顶，另少部分在胃底前壁，具体分布点另有研究（篇幅较长，不再赘述）。 注射点的选择与注射组织胶的剂量，关系到胃静脉曲张的治疗疗效；注射技巧的掌握关系到术中出血、异位栓塞；术后再出血等并发症发生的机率。 1.GEV1型胃静脉曲张，位于贲门下胃体小弯或后壁，对于迂曲状GEV1型胃静脉曲张，如果表面没有糜烂、溃疡，近期没有出血风险，可不必行组织胶注射，在贲门下沿行食管V套扎，术后胃V曲张可减轻或消失。 2011.10.12食管、胃静脉曲张GEV1型套扎术
2.对于瘤样的GEV1型胃静脉曲张，或表面有糜烂，溃疡时，可选择其中1条静脉进行组织胶注射，其它静脉均可能被硬化。根据食管下段血管解剖，组织胶可能被灌注到食管下段曲张静脉内，因此当有多条胃静脉曲张时注射1条血管即可。
病例1： 2016.01.28食管胃静脉曲张GEV1型,胃内静脉组织胶注射1.0ml。
2016.03.01内镜复查,贲门下静脉表面少量排胶,食管下段静脉曲张见多个溃疡形成及排胶
2016.04.28食管下段见排胶后肉芽，并行套扎术
2016.11.22复查并再次套扎术
1.术中出血： ①控镜不稳定，针尖划破血管； ②静脉曲张近期出血后表面有血栓或溃疡面，由于胃镜时患者呕吐、术中注气、刺激等原因导致术中出血； ③抽取组织胶注射量不足，不能完全栓塞静脉血管，而致拔针后出血。 ④注射中堵针，组织胶未能完全有效注射入静脉团内，导致组织胶量不足，拔针后出血。 ⑤组织胶被稀释：有的怕堵针和粘连，为减缓组织胶凝固时间，按1：1的比例把组织胶与碘油、或组织胶与聚桂醇硬化剂混合稀释后注射。 2.术后出血： ①注射时组织胶注射到了粘膜下组织间，未能完全注射到血管内，术后形成大面积溃疡，同时血管未能有效闭塞，术后出血率增高。 ②注射时组织胶量不足，不能完全闭塞血导致术后出血，同时静脉曲张也不能有效消除，治疗效果不佳。 ③术后再出血机率高的另一原因是：因为少量多点注射（即1支针抽1支胶注射，注射点越多，术后再出血机率越高，因为每一个注射点术后都会形成溃疡排胶） ④肝硬化患者大都白蛋白低，血小板少、出凝血时间长，术后排胶溃疡面不易愈合，增加出血风险。
如果出现这样的溃疡，说明组织胶注射到粘膜下，术后形成大面积溃疡排胶，术后再出血风险较高。
正确的排胶方式应该是这样的：
或这样的：组织胶充满静脉团，术后针眼处溃疡形成，机体将组织胶完整从针眼溃疡处排挤出，溃疡愈合，静脉曲张消失！
3.异位栓塞： 异位栓塞是组织胶注射最严重的并发症，死亡率极高。 ①因为胃静脉曲张20%可能伴有胃肾分流或脾肾分流，以及其他少见的侧枝循环（参看前面基础篇），用三明治法注射时，第一支抽取过多碘油或聚桂醇均增加了异位栓塞风险，因此注射前应排掉注射针内过多的碘油和聚合桂醇硬化剂，留0.3ml即可。 ②组织胶剂量过少或推注过慢，形成组织胶碎片引起异位栓塞。 日本Suga等，组织胶动物试验证明：注射越慢，组织胶浓度越低，量越少，形成凝固体越细长，越容易产生组织胶碎片，发生异位栓塞风险越高！ [参考文献：Suga T.el. Endoscopy. 2002.34:73-77]
因此推荐： ① 选用50%葡萄糖作三明治夹心法注射组织胶； ② 选择尽量少的点注射，一般1-2点注射；或单点足量注射。 ③ 匀速、快速、足量注射：注射全过程完成退针，要求在6-8秒内完成，用针鞘压迫针眼10-20秒。 随访中如效果不理想，可追加注射！[参考文献：陈虹彬等，内镜下组织胶治疗胃静脉曲张疗效分析，中华消化杂志，2014，34（12）：] 其优点：（适合伴有各种分流存在和侧枝循环建立的患者） ①选择高糖做三明治夹心能减少碘油和聚桂醇硬化剂发生异位栓塞的风险； ②单点或少点足量注射，降低了操作难度和风险； ③尽少量的注射点，减少创面，能减少术后再出血的发生率； ④组织胶快速足量的注射，容易凝结成较大的团块，减少组织胶碎片产生，减少异位栓塞风险。 ⑤同时能有效地充塞、栓塞静脉团，防止术中出血，提高静脉曲张消失的疗效； ⑥快速、足量的注射还能防止术中堵针，使组织胶能完全注入； ⑦全过程在6-8秒内完成快速注射，能有效防止注射针与静脉曲张团粘连而强行拔针，引起胶块撑破静脉团大出血，甚至死亡！
注射前超声内镜示：静脉曲张为低回声影团块，注射后静脉团内为充满组织胶的强回声影。
病例分享： 单点足量或少点足量注射疗效，参看笔者实战案例！
病例2：（追加重复注射）
病例3：（追加重复注射）
病例4：（追加重复注射）
病例5：（分2点注射） 胃底静脉曲张团，周围有迂曲状静脉向远处延伸
病例6：（单点足量注射）
病例7：（单点足量注射） 胃底重度瘤样静脉曲张团，行单点足量组织胶注射2.5ml（5支）。
组织胶注射中
组织胶注射后针眼
组织胶注射后41天，见完整胶体排出，形状与静脉团形状一致
术后6月余，静脉曲张团消失，完美愈合，疤痕形成！
因此一针搞定胃静脉曲张，不是难事！
病例8：（破裂出血） 胃GEV1静脉曲张破裂出血，组织胶注射后胶块封闭破口，出血停止
病例9：（IGV2型，十二指肠V曲张）
对于较小静脉的精准穿刺，比体外静脉穿刺难上百倍，需要扎实的内镜基本功。把组织胶注射到血管内，是对疗效的基本保证！下图病例：只有精准血管内穿刺，才能有完整排胶。 病例10：
视频：
本文病例均用碘油或高糖做三明治疗法，国产康派特医用组织胶，近几年缺货改用50%葡萄糖替代碘油；德国贝朗、国产福爱乐组织胶同样也能达到很好疗效。
|
|
|
