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孟景春，南京中医药大学教授，著名中医学家、中医内科学专家，江苏省名中医，1992年起获国务院政府特殊津贴，曾任江苏新医学院中医系副主任，南京中医学院中医系主任、基础部主任，兼任卫生部高等医学院校中医专业教材编审委员会委员，江苏省暨南京市中医学会副会长等。 国医大师朱良春先生曾评价道：“孟老谦谦君子，温诚谆笃，博极医源，精勤不倦，对中医经典之研索，有精深造诣，执掌《内经》及基础理论教学工作，近半个世纪，培育人才，桃李芬芳，蜚声讲坛，饮誉海内。”孟老于2017年10月28日仙逝，享年96岁，谨此致以沉痛的哀悼。 18岁时师从名家丁甘仁弟子汤礼门先生学习中医，四年后即独立行医。耄耋之年仍坚持临诊——脾胃科著名医家孟景春继承发展了李东垣《脾胃论》的观点，从脾胃出发论治他科病症，此案可见一斑： 患者女，37 岁，3年前确诊为慢性肾功能不全、肾萎缩。 刻下：双下肢中度水肿，皮色未变，按之凹陷不起，尿量尚可，神疲乏力，面色晦暗，不欲饮食，胃脘胀满，夜寐欠安。生化指标：肌酐 500μmol/L，血尿素氮 15mmol/L，尿酸 567μmol/L，尿蛋白 2+，尿血-。 予健肾片、雷公藤等治疗，自诉西药不耐受——恶心呕吐，无力，头晕等。遂停药求诊于中医。问之其口黏，心烦呕恶，舌暗红、苔黄腻，脉滑无力。 我们不妨先看看之前治疗的主药，健肾片： 黄芪、茯苓、淫羊藿、僵蚕、全蝎、泽泻、石韦、青风藤+雷公藤 这组药物的活血利水，看似针对了患者以肾为中心的症候群，方中重用虫药活血行气利水，泽泻、石韦等亦功在利水。然而《纲目》上的一段话恰恰点明了这里的用药偏颇——泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣，泽泻渗去其湿，则热亦随去……若久服则降令太过，清气不升，真阴潜耗，安得不目昏耶？——患者刻下神疲乏力，面色晦暗，不欲饮食，虽有原本脾肾不足之病根，但过用攻伐，则加重了这一组症状。 此时我们来看孟老的处方： 黄连 3g，半夏 10g，陈皮 6g，茯苓 15g， 砂仁 5g，苏梗 10g，川朴 10g，生薏仁 20g， 干姜 5g，泽泻 15g，车前子 10g，炙甘草 3g 显然，这副药中补药明显较多，正是针对了患者服用攻伐药物过久之虚，而干姜-黄连之药对，温清并用。来源于《伤寒论》的干姜黄芩黄连人参汤和半夏泻心汤。《本草正义》说：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泻一切有余湿火……” 《本草求真》则载“干姜其味本辛，炮制则苦，大热无毒，守而不走。”二药合用，辛开苦降、寒热并调，干姜辛开，黄连苦降，二者并用有调理脾胃、消除痞满、促进食欲之功效，“虚不受补”，虽然患者有明显的湿邪之症像，补益脾胃才是其首要的治法。 7 月 16 日二诊：胃脘胀满好转，口已不黏，无恶心呕吐，舌暗红（血瘀）、苔薄腻，脉细无力（气虚）。 下肢水肿仍甚，尿液混浊（湿盛），尿量尚可。 此时孟老的处方是： 川连 3g，法半夏 6g，陈皮 6g，茯苓 12g 苏梗 10g，川朴 10g，生薏仁 20g，六月雪 20g 积雪草20g，土茯苓 20g，车前子 15g，玉米须 15g 杜仲 20g，怀牛膝 20g，王不留行 10g，川芎 10g 上面我们提到，脾胃气虚是被肾系症状掩盖的核心病机之一，而《圣济总录·卷第一百六十五·产后门·产后肿满》有类似的记载：论曰产后气血俱虚，寒湿客搏，致脾胃怯弱，不能播散诸气，使水血不分，流溢肌肤，故为肿满，利其小水，则病可愈。 这里我们重点看孟老加入的六月雪这味药，《本草汇》说道：刘寄奴（即六月雪），入手少阴、足太阴经。通经佐破血之方，散郁辅辛香之剂……而温暖之性，又与脾部相宜，故两入。可以说非常的妙，因为这味药物在破血行水的同时兼能补益脾胃之阳气，一举兼得。 8 月 15 日三诊：下肢水肿减轻，尿量增多，尿液混浊好转，纳食可，乏力，腰酸冷痛，四肢发凉，舌红、苔白，脉细。 处方： 大熟地 12g，砂仁 3g，淮山药 12g，云苓 12g， 生黄芪 50g，陈皮 6g，怀牛膝 6g，车前子 10g， 玉米须 15g，净萸肉10g，熟附子 6g，川桂枝 6g， 炒谷芽 20g 服上药后患者面色好转，月经量较前多，色变红，排尿多，治以原方加减。 直到此时，补益脾胃药物用足，方可加大补肾祛湿之力度。 总结：慢性肾功能不全属中医“肾劳”范畴，此证脾肾气虚为本，内湿化热为标，脾胃虚弱不能制约肾水，肾水泛滥发为水肿；脾虚湿盛，久而化热，痰热扰神则身烦，内阻中焦则恶心欲吐、口黏；湿热下注则水肿、蛋白尿，舌苔黄腻。 “血不利则化为水”，故佐以益气活血利水。而“正气存内，邪不可干”，故制其水不在利下、淡渗，而在温补脾肾之阳，以补代泻，看似矛盾，实则有背后的道理。 主要参考文献 [1] 黄玉珍, 孟景春. 孟景春从脾胃论治疑难杂症验案3则[J]. 江苏中医药, 2015, 47(6):45-46. [2] 孟景春.孟景春用药一得集.北京：人民军医出版社，2012：77 [3] 李玉贤.《静香楼医案》评述.新疆中医药，1992，27（1）：5 [4] 王钢, 肖伟, 戴翔翎, et al. Chinese traditional medicine composition for chronic nephritis, its preparation method and quality control method:, CN 1261114 C[P]. 2006. |
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