【住院医教学】胸部神经解剖

       自2011年Blanco提出胸神经阻滞（pectoral nerve block, Pecs）以来，越来越多的胸壁阻滞技术不断涌现，而且在临床中得到了广泛的应用，获得了良好的效果。

       为了更好地掌握胸壁阻滞，胸部神经解剖是必备的知识基础。

       首先我们来看一下胸壁的肌肉解剖与走行。

       胸部是位于颈部和腹部之间的这部分结构，由胸壁、胸腔和胸腔内容物组成。

       胸廓前方的肌肉分为浅层和深层，由胸锁筋膜分隔（胸锁筋膜覆盖于锁骨下肌和胸小肌表面，上连锁骨下连腋窝底部）。

       浅层肌肉包括胸大肌和腹直肌，其中胸大肌是位于胸部最浅层最大的一块肌肉，紧邻乳房深面，负责外转、内旋和收缩上臂。

注：红色方框标出的为胸大肌

        胸锁筋膜下方覆盖着深层的三块肌肉：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。

       其中胸小肌和锁骨下肌位于胸大肌的深面，负责将肩膀向下拉伸；前锯肌则负责将肩胛骨向前拉伸。

       胸廓背部的肌肉同样分为浅层和深层，浅层的肌肉为上方的斜方肌和下方的背阔肌，其中背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，由胸背神经支配。

注：红色方框标出的为背阔肌

       而背部肌肉深层中最主要的是竖脊肌，竖脊肌是脊柱后方的长肌肉，上起于枕骨后方，下起骶骨背面，竖脊肌分为三部分，由外向内分别为髂肋肌、最长肌和棘肌。竖脊肌两侧同时收缩可以使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要结构，一侧竖脊肌收缩则可以使躯干向同侧侧屈。

注：红色方框标出的为竖脊肌

       每两条肋骨之间都有三层肌肉，由外向内分别为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌，肋间神经走行于肋间内肌和肋间最内肌之间。

• 肋间外肌起于上位肋骨下缘止于下位肋骨上缘，肌纤维斜向前下方走行，收缩助吸气。

• 肋间内肌起自下位肋骨上缘止于上位肋骨下缘，肌纤维斜向前上方走行，收缩助呼气。

       肋间外肌向前延伸为肋间外膜，肋间内肌向后延伸为肋间内膜。 

      下面我们就来看一下胸壁的神经分布与走行。

      支配胸大肌和胸小肌的神经主要是胸外侧神经和胸内侧神经。

• 胸外侧神经（lateral pectoral nerve）：来源于C5~C7脊神经前支,发自臂丛外侧束,穿过锁胸筋膜后走行于胸大肌深面, 在胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面中走行，始终位于胸肩峰动脉外侧，支配胸大肌。

• 胸内侧神经（medial pectoral nerve）：来源于C8~T1脊神经前支组成，发自臂丛内侧束，走行于胸小肌的深面并支配胸小肌，胸内侧神经也有部分纤维穿出胸锁筋膜分布于胸大肌的下 1/3。

       

       胸壁侧方也有两条重要的神经：胸长神经和胸背神经。

• 胸长神经（long thoracic nerve）: 来源于C5~C7，在臂丛的后方斜向外下进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，主要支配前锯肌。

• 胸背神经（thoracodorsal nerve）：来源于C6 ~C8，发自臂丛后束，在腋窝后壁伴胸背动脉下行分布，主要支配背阔肌。

       图中红色方框为胸外侧神经，黄色方框为胸内侧神经，蓝色方框为胸长神经及胸背神经。

       肋间神经：起源于T1-T12脊神经前侧支。

• 第1-6肋间神经被称为胸肋间神经。

• 第7-11肋间神经同时支配胸部和腹部，组成胸腹肋间神经。

• 第12肋间神经称为肋下神经。

• 第2肋间神经的外侧皮支粗大, 横过腋窝支配上臂内侧，称为肋间臂神经，支配腋窝和上臂内侧皮肤。

       肋间神经走行于每条肋骨下缘的肋沟中，肋间神经与肋间血管伴行在肋间最内肌与肋间内肌之间。神经位于神经血管束最下方。

        肋间神经的支配范围是有节段性的，如图所示。

        下面简单介绍一下临床中常用的胸部阻滞方法。

       胸神经阻滞（pectoralnerve block, Pecs）最早由Blanco于2011年提出，目前已由Pecs阻滞衍生出3种阻滞方法：Pecs-I、Pecs-II和前锯肌平面阻滞。

• Pecs-I：目标是在超声引导下将局麻药物注射至胸大肌和胸小肌之间的平面，从而阻滞胸外侧神经和胸内侧神经，为前上侧胸壁提供镇痛，适用于胸肌区域的浅表手术。

• Pecs-II：目标是在第3肋水平、锁骨外1/3将局麻药物注射于胸小肌和前锯肌之间的平面内，阻滞目标为T2-6肋间神经的外侧支、胸长神经，从而为腋窝区域也可提供镇痛，适用于手术范围较大、需要行腋窝清扫的乳腺手术。

• 前锯肌平面阻滞：由Pecs-II发展而来，超声探头位于第5肋腋中线水平，药物注射在前锯肌的浅面或深面，从而阻滞肋间神经外侧皮支、胸长神经和胸背神经，感觉阻滞的皮节范围更广（T2~9），而且对后下侧胸壁阻滞效果更好。

Pecs-I：PM-胸大肌，Pm-胸小肌，蓝色箭头所示为局麻药注射平面。

Pecs-II：PM-胸大肌，Pm-胸小肌，SA-前锯肌，白色箭头所示为局麻药注射平面。

前锯肌平面阻滞：Ldm-背阔肌，Tm-大圆肌，Sam-前锯肌，蓝色箭头所示为局麻药注射平面。

       竖脊肌平面（erectorsspinae plane, ESP）阻滞是目前最新的一种胸部阻滞方法，ESP阻滞时超声探头纵向置于T5棘突旁开3 cm水平，将局麻药物注射至竖脊肌深面。由于竖脊肌覆盖整个背部，因此ESP阻滞可以使得局麻药物在头尾方向广泛扩散并覆盖多个皮节感觉区域（T2-9）。

       此为ESP阻滞的示意图，可以看到ESP的阻滞位置靠近横突及椎间孔，因此其可以浸润脊神经根的前侧支和后侧支，从而在背侧及腹侧均可提供感觉阻滞。

       ESP阻滞超声图像中由浅到深的3层肌肉为斜角肌、大菱形肌和竖脊肌，阻滞针由头侧向尾侧进针，白色箭头所示为扩散的局麻药物。

      目前ESP阻滞的相关报道主要局限于胸科手术（开胸手术及肋骨骨折），但有人提出将ESP阻滞位置向下移动至T7，则可以为腹部手术提供镇痛，局麻药物可扩散至L2~L3。

       由于ESP阻滞安全便捷，阻滞范围较广，未来必将在临床中获得更多应用。