急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。 急性腹痛的临床诊断分析引起急性腹痛的疾病较多。但是大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病，详细的病史、细心的体检、相关的实验室资料、必要的影像学检查、合理的综合分析，仍然是建立正确诊断的最好方法。面对急腹症病人，外科医生需要解决和回答的关键问题是:①病人的诊断是什么?②病人是否需要急诊手术探查?

(一)病史

1.现病史要客观地采集病史，以腹痛作为重要线索，包括腹痛的诱因，始发的时间、部位、性质、转变过程等等。

(1)腹痛： 1)腹痛发生的诱因:急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与过度饮食或过量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见;剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能;驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因。 2)腹痛的部位:一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致。因此，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在脏器的初步判断。 急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹;盆腔炎始于下腹可波及全腹。 转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹，再转至脐周，几小时后转移到右下腹的固定部位。 牵涉痛或放射痛:如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右肩脚下角痛;急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛;十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段或肾结石呈腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛:如右侧肺炎、胸膜炎，由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支(胸6一腰1)，可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎。 3)腹痛发生的缓急:腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。 4)腹痛的性质:腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种:①持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等。②阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛。如机械性小肠梗阻、输尿管结石等。③持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄，胆结石合并胆道感染。应当指出，上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化。 5)腹痛的程度:一般可反映腹腔内病变的轻重，但由于个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标。一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管结石、’肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈、辗转不安。胃、十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病人平卧不敢翻动、不敢深吸气，甚而拒绝医生触摸腹部。疼痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。

(2)消化道症状:除腹痛外尚需了解伴随的消化道症状。 1)厌食:小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发作。 2)恶心、呕吐:可由于严重腹痛所引起。呕吐的原因常由于胃肠道疾病所致。因此，呕吐常继腹痛后发生。消化性溃疡穿孔常无呕吐;急性胆囊炎常伴呕吐;急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-4小时出现;急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐;高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁;低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关:呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗阻;呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远;梗阻部位在小肠，其呕吐物为褐色，混浊含有渣滓;呕吐后腹痛减轻者支持小肠梗阻;上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道蛔虫症;呕血或吐咖啡样物为上消化道出血;呕吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃扩张;呕吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。 3)排便情况:如腹痛后停止排便、排气，常为机械性肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动，也可引起便秘。大量水样泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛，排果酱样便是小儿肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和腥臭味血便提示急性坏死性肠炎。

(3)其他伴随症状:腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。重症感染者可有寒战高热，如急性重症胆管炎。贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。梗阻性黄疽见于肝、胆、胰疾病。有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病。

2.月经史有生育能力的妇女，准确的月经史、近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。如宫外孕破裂多有停经史;卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。

3.既往史病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的，既可排除已根除性疾病，对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎;有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石;消化性溃疡穿孔常有溃疡病史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史。

(二)体格检查首先对病人全身状况作一般检查，然后对腹部体征作重点检查。

1.全身情况包括病人神志，回答问题的能力，病人的表情、体位、疼痛或不适的程度等。病人表情痛苦，面色苍白、出汗，仰卧不动或蜷曲侧卧，明显脱水，粘膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明存在低血容量。胆道疾病可有巩膜及皮肤黄染。外科急腹症发病初始体温多正常，如高热则多考虑感染性疾病。

2.腹部检查范围应包括上至乳头，下至两侧腹股沟。应按望、触、叩、听四个方面和先后顺序检查。但心肺检查也不应忽视。 (1)望诊:急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失。全腹膨胀是肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期的表现。不对称的腹胀，可见于闭拌性肠梗阻、肠扭转等，如有腹部切口瘢痕可能为肠粘连所致梗阻。急性胃扩张可见上腹胃蠕动波。小肠梗阻时，可见阶梯样小肠蠕动波。腹式呼吸浅而快提示存在腹膜刺激征。注意两侧腹股沟区有无肿物或病。脐周有无静脉曲张。有无出血点或出血斑等。嘱病人咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征。 (2)触诊:是腹部最重要的检查方法。触诊手法宜轻柔，从主诉非疼痛区域开始，最后检查病变部位。触诊应着重检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。如阑尾炎早期，主诉疼痛在脐周，但压痛点却在右下腹;溃疡病穿孔出现全腹膜炎时，压痛仍以上腹病变区最明显。肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的。明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激，如化脓坏疽性阑尾炎、肠穿孔等。高度肌紧张时腹壁呈“板状腹”，主要见于胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰液、胆汁的强烈化学性刺激所致;腹膜炎时间较长时，由于腹腔渗液增加，消化液被稀释，支配腹膜的神经麻痹等因素，腹肌紧张程度反而减轻。结核性腹膜炎，触诊呈揉面感。应该注意的是，老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较实际为轻。 除腹膜炎体征外，触诊还可检查肝脾有无肿大，有无异常的肿块，如肝癌破裂出血的病人常可触及肝癌的肿块;急性绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠拌;小儿因蛔虫团致肠梗阻其肠内蛔虫团呈柔软的条索状团块;肠套叠呈腊肠样伴压痛性肿块;便秘病人可扪及粪块积聚的肠拌。男性病人应检查睾丸是否正常、有无扭转。

(3)叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀。叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体。移动性浊音阳性是腹腔积液的体征，说明腹腔内有渗液或出血。

(4)听诊:腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能作出判断。一般情况下选择右下腹近脐部听诊，其他部位也可听诊。主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声伴腹痛，提示有机械性肠梗阻。肠鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期。低血钾时肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张时上腹部有振水音。

3.直肠指检急腹症病人直肠指检应予足够重视。直肠指检时，注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物、触痛，指套有无血迹和粘液等。盆腔位阑尾炎可有右侧盆腔触痛，盆腔脓肿或积血在直肠膀胧陷凹处呈饱满感、触痛或波动。

(三)辅助检查除常规的实验室检查和放射学诊断之外，随着影像学的发展，急腹症的诊断水平得到了显著的改进和提高。其中常用的诊断技术有超声和CT, MRI、内镜、腹腔镜、血管造影等也时常被选择应用。

1.实验室检查白细胞计数检查可提示有无炎症、中毒。红细胞、血红蛋白、血细胞比容的连续观察用以判断有无腹腔内出血。尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石。尿胆红素阳性说明存在梗阻性黄疽。疑有急性胰腺炎时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高。腹腔脓性穿刺液涂片镜检，革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌可能为 原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌为淋菌感染。人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定对诊断 异位妊娠可提供帮助。

2. X线检查是急腹症辅助诊断的重要项目之一。胸腹立位片或透视可观察有无肺 炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，膈下有无游离气体，胃泡大小，小肠有无积气、液气平 面，结肠内有无气体，有无阳性结石影等。膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。气 体进人腹膜后，提示十二指肠或升、降结肠后壁穿孔。多个液气平面或较大液气平面说明 存在机械性小肠梗阻，此时结肠内很少或无气体存在，在肠梗阻的诊断中起重要作用。钡 灌肠透视在低位结肠梗阻中具有诊断价值。异常的钙化影包括胆结石、肾或输尿管结石、 阑尾粪石、胰管内结石等，结合临床表现可辅助诊断。

3.超声检查B超或三维彩超检查是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病 变迅速评价的首选方法。超声检查对实质脏器的损伤、破裂、占位病变等具有重要的诊断 价值。对胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石，超声检查可提供准确的诊断依据。超声在探查 阑尾粪石、管壁增厚及阑尾脓肿等方面较敏感。盆腔妇科疾病用超声检查可清楚地分辨病 变的来源和性质。对腹腔内出血和积液，不但可探测积血、积液的量，而且可在B超引导下作腹腔穿刺抽液。泌尿系结石可见患侧肾孟积水，输尿管扩张及结石影像。内镜超声 (EUS)诊断在部分急腹症诊断中有特殊价值。

4. CT在急腹症诊断中的应用迅速增加。其诊断速度与超声相似，且不受肠管内气 体干扰。较普遍应用于某些急腹症的诊断和鉴别诊断，如对实质性脏器自发破裂或创伤后 破裂出血，急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等均具有重要的诊断 价值。

5.内镜检查在上、下消化道急性出血的出血部位及病变性质方面有确定诊断意义， 还可在内镜指引下应用硬化剂、微波或激光等技术进行止血治疗。

6.动脉造影在疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等疾病可采用选择性动脉造 影确定诊断，部分出血性病变还可同时采用选择性动脉栓塞止血。

7.诊断性腹腔穿刺或灌洗对诊断不确切的急腹症均可选择采用此法协助诊断。对 疑有内出血，全腹膜炎病因不清，病人不能清楚准确地陈述病史或表述症状者更为适用。 多在两侧下腹脐和骼前上棘连线的中外1/3交界处选择穿刺点。如抽出不凝血，说明有内 出血。如抽出腹腔液体可根据其颜色、混浊度、气味,涂片革兰染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。当疑有盆腔内积脓、积血等病变，女性病人可经阴道后穹隆穿刺检查。腹腔灌洗作为诊断措施，其应用指征现已逐渐缩小。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 胃十二指肠溃疡急性穿孔根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。x线检查膈下有游离气体，即能确诊。

体征： 急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。右上腹部存压痛和肌紧张，Murphy征阳性。B超或三维彩超检查显示胆囊增大，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疽。病情加重时可出现休克和精神症状。三维彩超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。

急性胰腺炎多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心、呕吐后腹痛不缓解。胰腺投影区可有腹膜炎;可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高，血脂肪酶升高更有诊断价值。增强CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。

急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，转移性腹痛的时间与阑尾的位置和病变的程度有关。当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。右下腹三维彩超检查可发现炎性肿大的阑尾，有助于诊断。

小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀;低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显，梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部视诊可见蠕动波或扩张的肠拌。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣音及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。

腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和(或)空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血，超声或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤。腹腔内容进人胸腔提示有膈肌破裂伤。腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃肠内容物为消化道破裂。

妇产科疾病致急性腹痛①急性盆腔炎:淋球菌感染较多见，多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿触痛明显。经后穹窿穿刺抽得脓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊。②卵巢肿瘤蒂扭转:其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死。经阴道和下腹双合诊及盆腔三维彩超检查可确定诊断。③异位妊娠:输卵管妊娠破裂最为多见。突然下腹痛，出现腹膜炎。心率快、血压低，提示有内出血。体格检查:压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显。阴道有不规则流血。宫颈呈蓝色，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血液，即可确诊。化验:HCG试验阳性。盆腔超声检查也可帮助确诊。

以上常见急腹症应细致鉴别，对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理。在留诊观察过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。待症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。当诊断虽不能确定，但病情重已具有手术探查指征者，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理。