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一、病因病机 泌尿系结石一病，多属中医“石淋”的范畴。对于其病因病机，古代医家多认为是由于下焦积热或肾虚引起。如《诸病源候论·淋病诸候》云：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则为淋，其病之状……甚者塞痛合闷绝。”《证治要诀》云：“石淋，溺有砂石之状，其溺于盆也有声，此即是精气结成砂石”，“治法……施以调气之剂”，《医宗金鉴》云：“石淋犹如碱结铛，是因湿热炼膀胱。”现多认为石淋之首要病因为湿热之邪蕴结于下焦，湿热相煎，炼液为石而成。 （国医大师张大宁与杨廉方老中医合影） 二、临床治疗经验 古代医家，因限于当时医疗技术条件，未论及结石所处部位对于治疗的指导意义。而现代医疗影像技术的发展，已可轻易地分辨结石所处的位置。杨老长期工作于临床一线，临证衷中参西，融汇新知，不为古人所束，善于结合现代影像检查来指导中医辨证用药，疗效显著。 （一）以清热利湿，溶石排石为主 杨老认为尿路结石是由湿热之邪侵犯肾与膀胱所致。在疾病发生发展过程中，湿热蕴结贯穿于疾病的始终。湿热煎熬津液而成石，湿性黏滞致使病情缠绵难愈，结石为有形之邪，属实证。病程后期，虽然已出现因实致虚的病理转机，但湿热毒邪仍恋滞不解，故治疗上当以祛邪为先。对已成之石当溶石排石，另一方面又当断结石形成之源，治以清热利湿，以期邪去则正安。即使临床上虚象明显的患者，清热利湿之法仍不可废，正所谓“急则治其标”，若湿热不去，而一味用补益之品，势必滋腻助邪，甚则闭门留寇。常用清热利湿，溶石排石药物可选金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、怀牛膝、车前子、冬葵子、泽兰等。中药现代研究显示：金钱草化学成分对一水草酸钙的结晶生长有抑制作用。金钱草、石韦、车前子可增加尿中草酸钙结晶的排泄。 （陕西中医药大学高新彦教授与杨廉方老中医合影） （二）行气导滞，解痉止痛 结石属有形实邪，存于体内，必将阻碍气机，气机阻滞，不通则痛，故结石患者常于结石活动时出现少腹胀痛或绞痛。另一方面气机阻滞，津血运行失常，瘀血水湿内停，又会进一步加快结石的形成，致使病情缠绵难愈。肝主疏泄调畅气机，又因泌尿系结石之疼痛多位于少腹，为肝经循行部位，故治疗上常选善入肝经之药，如柴胡、枳实、郁金、香附、青皮、厚朴、佛手等，疼痛明显者可加用延胡索、白芍，行气导滞并可缓解输尿管痉挛以利于结石下行，或增强输尿管蠕动促使结石下移。 （三）重视通利水道 杨老认为泌尿系结石是由湿热蕴结于肾和膀胱所致。肾与膀胱气化不利，下焦水道不畅是疾病发生、发展，乃至迁延不愈的重要病理环节。肾中沙石阻滞，水道不通，尿液潴留，会进一步聚湿生水，加速结石的形成，而湿热邪气又不能随小便而出。故治疗上强调通利水道法，实具有开邪气外泄之路的作用，是对《内经》其下者引而竭之治法的精辟发挥。利尿之法既可导湿热之邪下行，随溺排出，消除邪热煎熬尿液之虞，防止结石的形成和发展，又可通过尿液的冲击作用，促进结石排出。治疗上可选车前草、泽泻、猪苓、益母草、滑石、瞿麦、蒲公英、川木通等药。 （杨廉方临证传薪录于2017年在中国中医药出版社出版） （四）病程久者当活血化瘀 结石欲下不得，日久停留，气病及血，血亦因之不行，亦有因手术创伤，因伤致瘀者，故患者可表现血瘀之象。杨老临床发现此类患者单用利尿通淋之药效果常不甚满意，而加用活血化瘀药后常可收到较好的效果。结石停留日久之患者，符合中医“久病必入络”，“久病必有瘀血”的病理特点，且结石为有形之邪，其于气血之碍更甚，故临证不管患者有无血瘀之证，均可酌情加用活血化瘀之药。现代泌尿外科内镜观察到，肾及输尿管结石日久，易造成局部炎症水肿和局部纤维增生。临床体会到活血化瘀法不仅可改善结石引起的局部炎症水肿及减少纤维化增生，还可促使结石断裂、溶解，并促进输尿管蠕动。且此法无明显利尿作用，对梗阻性结石导致的肾盂积水有着重要意义。基于此种认识，在消瘀化石合剂方中以三棱、莪术、泽兰等起活血化瘀之功，对于临床结石停留日久患者可起到较好的效果。 （五）久病及肾不能忽视补肾 肾者主水，若肾司气化功能正常，结石必不易形成。若气化失常，结石形成之后必然又会反过来影响肾之气化功能。虽然古代医家早已论及肾虚致结石，然而当今医家于尿石症却还总囿于清利湿热之论，恐补益之药滞邪外出，竟弃置补益诸药而不用。而临证发现尿石症患者中，纵然湿热表现者为多，然不少患者以肾虚为本，湿热只为病标之表现。且经医者反复使用清利攻伐之品，久戕肾气，日久渐现肾阳虚中寒之证，患者常表现为腰胀痛、怕冷、夜尿多、便溏等症状。加之现代医学手术取石的创伤，亦可致患者肾虚出现。另外，泌尿系结石患者中不少超声检查提示有肾积水之表现，此属中医水饮的范畴，饮属阴邪，水饮停留日久，亦可伤损肾中阳气。此外，杜雨茂教授在《杜雨茂医学文集》也指出：泌尿系结石日久不愈，必耗伤肾气，单纯用通淋排石之品颇难奏效。此时应选用自拟益肾通淋汤（由怀牛膝12～15g，续断12g，桑寄生12～15g，茯苓18g，猪苓12～15g，泽泻10g，滑石30g，车前子9～15g，萹蓄24g组成），方中怀牛膝、续断、桑寄生即是补肾之品。基于对先贤理论的认识，并结合自身临床，杨老认为治疗此类患者均应考虑其症状、舌象、脉象并结合病程综合分析，从肾虚着手，采用补肾益气、温肾固本的方法，或补肾活血并用，以鼓舞激发肾气，从而增加肾盂及输尿管蠕动，提高结石排出率。常用于补肾的诸药中，杨老尤喜用牛膝。牛膝在《中药学》记载有“活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行”的功效，《本草纲目》载牛膝治“五淋尿血，茎中痛”，与其他药物相配合，有相得益彰之效。 （杨廉方弟子获聘国家级期刊审稿专家） 三、防治措施 杨老在治疗泌尿系结石的过程中主张防治结合，提出以下四点—— 1.多饮水，成人每天饮温开水2000mL以上。 2.应鼓励及帮助长期卧床患者多活动。 3.根据结石成分的不同调整饮食结构：草酸钙结石患者，应该少食用菠菜、土豆等富含草酸钙成分的食物；尿酸钙结石患者，应该多吃蔬菜水果，少食用瘦肉、动物内脏高嘌呤食物，或者口服碳酸氢钠，碱化尿液；磷酸钙结石患者，应该少食用肥肉、蛋黄等食物。 4.对于肾结石的位置，分为上盏、中盏、下盏，其中中盏和上盏的结石易排出，平素应多运动，跳绳、蹦跳都有利于排石，年老体弱者可踮脚后跟；下盏结石的可在床上将臀部抬高，叩击肾区以促进排石。此外，重庆地区结石的发生可能与其特殊的膳食习惯(喜食辛辣、火锅)、气候干燥、水质中富含矿物质等有关，所以患者结石排出后应改善生活饮食习惯，平素适当运动，多饮水，少食辛辣之品。易复发患者平时可食鸡内金粉，多食冬瓜、木耳，少吃富含高嘌呤食物，少吃豆腐，调整饮食结构，积极预防结石的复发。 （激流勇进的2017年） 四、典型案例 封某，男，45岁，农民。 2014年8月11日初诊。 患者自诉4年前曾有腰痛史，给予对症处理后好转，此后常反复发作，未予以重视。近2个月腰痛发作次数增多，并出现左肾绞痛，于某院进行腹部彩超示：左肾输尿管结石伴左肾积水，双肾多发结石，左肾结石最大约0.5cm×0.5cm，右肾结石最大约0.3cm×0.4cm，尿常规：白细胞（3+），红细胞（3+），患者不愿手术，要求保守治疗，遂来门诊就诊。刻诊：自觉阵发性腰痛，小便频急，乏力，睡眠可，纳差，大小便可。舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。 辨证：湿热瘀阻兼肾虚。 治法：清热利湿排石。 主方：三金排石汤合八正散。 大黄8g，栀子10g，木通10g，石韦15g，车前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麦15g，金钱草30g，海金沙（包煎）20g，鸡内金15g，冬葵子20g，怀牛膝15g，白茅根30g，蒲公英30g，连翘30g，泽兰15g，丹参20g，地龙10g，杜仲15g，甘草3g。7剂，水煎服。 2014年8月20日二诊：患者自觉腰痛、乏力症状明显减轻，精神可，已无尿频尿急，大便偏稀。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。复查尿常规：白细胞（+），红细胞（+）。继续予以主方三金排石汤合八正散治疗。 处方：太子参30g，黄芪30g，大黄8g，栀子10g，木通10g，石韦15g，车前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麦15g，金钱草30g，海金沙（包煎）20g，鸡内金15g，冬葵子20g，怀牛膝15g，白茅根30g，连翘30g，泽兰15g，丹参20g，杜仲15g，续断15g，甘草3g。7剂，水煎服。 2014年8月30日三诊：诉本次服用药物后先后排出大小不等结石3块。复查小便常规（-），腹部彩超示结石消失，但仍有输尿管轻度扩张伴左肾轻度积水。患者仍感轻度腰酸不适。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。改用六味地黄汤合三金汤。 处方：生地黄18g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，石韦15g，车前子（包煎）18g，萹蓄15g，瞿麦15g，金钱草30g，海金沙（包煎）20g，鸡内金15g，冬葵子20g，怀牛膝15g，白茅根30g，甘草6g。7剂，水煎服。 2014年9月10日四诊：患者自觉诸症消失，要求继续口服中药巩固疗效。 处方：生地黄18g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，金钱草30g，海金沙（包煎）20g，鸡内金15g，冬葵子20g，怀牛膝15g，白茅根30g，甘草6g。7剂，水煎服。 按语：患者以双肾多发结石伴左肾积水就诊。根据患者临床表现及舌脉象，中医辨证属湿热瘀阻兼肾虚，首先以三金排石汤合八正散加减治之。方中金钱草、海金沙清热解毒、利尿排石，兼活血化瘀；鸡内金通淋化石、软坚破积行气，三药共奏清热解毒、通淋化石之功；石韦、车前子利尿通淋、除湿痹；瞿麦利水通淋、活血通络；萹蓄利尿、清热；蒲公英、连翘、白茅根清热解毒利湿、利尿、凉血止血；冬葵子利湿通淋；怀牛膝、地龙活血通经，利湿通淋，导石下行；丹参、川芎活血化瘀；怀牛膝、地龙扩张输尿管、缓解痉挛；杜仲补肝肾、强筋骨，佐以炒神曲护胃，甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、利尿排石、行气活血补肾之效。后患者结石排出，但为巩固疗效，从补肾祛湿入手，选用六味地黄汤合三金汤治疗。本案集清利湿热、通淋排石、行气活血补肾于一体，辨证施治与专病专药相结合，扶正与祛邪相结合，疗效显著。 （廖成荣中医师与杨廉方老中医参与重庆市大型义诊活动） 附： 杨廉方（1944—），男，汉族，重庆市垫江县人，重庆市垫江县中医院中医内科主任医师，享受国务院津贴专家，2000年被评为重庆市名中医，2012年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年任全国名老中医药专家传承工作室导师，至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验，先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面，经验丰富，疗效显著。 廖成荣，男，就职于重庆市垫江县中医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。 +++++++++++++++++++++++++ |
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