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作者：汪旭 中国医科大学附属一院消化科
早期肠内营养支持在疾病的治疗中有着重要的作用，在临床上日益受到重视。因其具有符合生理需要、经济简便、安全有效等优点，已成为提高危重患者救治成功率的关键措施。 仪器与设备
电子胃镜，鼻空肠营养管（外径 0.33 cm、长 130 cm，外径 0.467 cm、长 110 cm），鼠齿形异物钳，活检钳和黄斑马导丝。 方法
鼻空肠营养管的准备：确认引导钢丝完全处于营养管的管道中，通过引导钢丝的手柄向管道内注入 25～50 mL 无菌生理盐水。将引导钢丝手柄略向外拔出，将黄斑马导丝从钢丝与管壁的缝隙中插入管道内，使黄斑马导丝的头端探出少许。用硅油润滑鼻空肠营养管的外壁。
患者准备：给予危重症患者吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，神志清楚并能配合的患者口服利多卡因胶浆进行口咽局部麻醉，神志不清或不能配合的患者给予静脉注射咪唑安定或丙泊酚，在镜身前端涂抹利多卡因胶浆后进镜。张口受限的患者，可选用开口器或儿童牙垫。患者采用左侧卧位，有利于操作。对于保持左侧卧位较困难的患者可采取平卧位或在患者右侧稍垫高，操作时随时吸出口腔分泌物，以防误吸。
操作方法：先将鼻空肠营养管从鼻孔插入，缓慢推进经过咽部进入胃内，若推进无阻力可插入约 80 cm。经口进胃镜至胃内，观察营养管在胃内的状态。如营养管未进入十二指肠，在胃内成袢，则用异物钳夹住营养管头端固定，回拉鼻外营养管使其取直。对于单纯性胰腺炎患者，可以采取坐位或平卧位，由护士经鼻直入营养管约80cm，有部分患者的营养管可以直接进入十二指肠降段；对于普通易操作的病例用异物钳夹住营养管头端，轻柔推送胃镜和营养管至十二指肠降段，松开异物钳，退镜至胃腔，用异物钳钳夹营养管管身，向前推送胃镜和营养管至十二指肠降段；如此反复 3、4 次即可将营养管送至 Treitz 韧带以下约 20～ 40 cm。对于复杂的、弯曲较大或存在食管狭窄性病变、胃手术后吻合口狭窄、陈旧性十二指肠球部溃疡致球部狭窄等致使胃镜难以通过的病例，需将黄斑马导丝从营养管的头端探出，用活检钳夹住导丝头端向远端推送，使活检钳及导丝通过狭窄段，松开并退出活检钳，向远端继续推送导丝（尽可能深放），再沿导丝推送营养管通过狭窄段。确认营养管在胃内未成袢，体外留置长度适中。由助手固定营养管，边嘱患者吸气边后退胃镜。退镜后，通过引导钢丝手柄向管道内注入 25～50 mL 生理盐水，以避免管饲营养液在管道中的酸化，进而避免营养管阻塞。冲洗管道后缓慢退出黄斑马导丝，再退出引导钢丝，用胶带将营养管固定在患者的鼻部，避免将管道挤压到鼻腔壁上。
置管后处理
置管后观察患者腹部情况、有无食物反流和消化道出血等症状，胰腺炎患者置管后测 3 h 和 24 h 血淀粉酶。鼻饲前后用生理盐水 25～50 mL 冲洗营养管，以防堵塞。 讨论
对于无法经口进食的患者，除病因治疗外，维持良好的营养支持是患者恢复的重要环节。通常的替代经口营养方法是放置鼻胃（肠）管及深静脉全胃肠外营养，相对于肠外营养而言，肠内营养因具有更加符合生理过程，有利于危重患者胃肠道功能的恢复和肠黏膜屏障功能的维护，以及操作简便和费用低廉等优点而越来越受到广大临床医生的重视。肠内营养还可以减少体内炎性细胞分泌，从而降低全身性炎性反应。只要消化道功能存在，应提倡早期行肠内营养支持。
放置空肠营养管是实施肠内营养的重要途径。空肠营养管的放置分为手术和非手术方法。手术放置常用于胸腹部手术中考虑长时间营养支持的患者。非手术方法有常规法、X 线透视法及内镜引导法3 种。常规法是经鼻腔将鼻肠营养管放至胃内，依靠胃的蠕动将鼻肠营养管头端送至 Treitz 韧带以下，但如为胃动力问题者，即使通过改良鼻肠营养管如使用螺旋管，其成功率也有限。LAI 等报道无胃动力患者螺旋管成功率为 57%，直管成功率为 0%。透视法因患者及医生均需暴露于放射线下，故采用此方式较少。内镜辅助置管是成功率最高的方法，因其具有简单快捷、成功率高等特点，所以经内镜放置鼻空肠营养管改良方法最多，报道也最多。常用的有普通胃镜下导丝引导置入法、拖拉法、经胃镜活检孔道置入法、经鼻胃镜置入法等，都取得了较好的效果，但也都存在着不足之处。笔者采用经普通胃镜直接置管法，将导丝预置营养管内，可一次使空肠营养管头端到达空肠或通过狭窄段，省去退镜留置导丝及口鼻交换的时间，操作更为简便，节省时间，成功率高。置管后即刻能行早期肠内营养，该技术要求不高，只需熟练掌握胃镜的操作技术即可。
经胃镜鼻空肠营养管放置术属定点管道置放技术，可应用于多种口咽疾病、食管上括约肌功能障碍（如中枢神经系统疾病）、食管术后吻合口漏、食管狭窄、幽门狭窄、重症胰腺炎等。有研究表明，重症急性胰腺炎患者主要死于胰腺局部的继发感染，而 90% 以上是肠源性感染，空肠营养在胰腺炎早期应用已广泛开展，取得较好的疗效。张克俭等认为空肠内营养因无反流，同时减低了呼吸系统疾病并发症，更适于胃动力异常者。急性水肿型胰腺炎，急性出血坏死型胰腺炎，脑血管病致吞咽困难，肾功能衰竭导致剧烈呕吐不能进食，食管术后吻合口漏，胃大部切除术后胃功能障碍，肿瘤晚期胃功能障碍，食管狭窄性病变，胃手术后吻合口狭窄，陈旧性十二指肠球部溃疡致球部狭窄，十二指肠癌致降段狭窄，胃癌术前营养支持，重症肺内感染患者均受益于鼻空肠营养管的使用。
为提高置管的成功率，需注意以下几点：①如患者已有胃管置入，应先拔出胃管再进行营养管的操作。②应选择亲水、头端柔软、润滑的鼻肠营养管，以避免损伤黏膜，同时应润滑营养管内腔和导丝，避免抽出导丝时鼻肠管脱出。③钳夹胃腔内营养管时，胃镜的位置应与营养管垂直，便于异物钳钳夹胃腔内营养管。钳夹营养管后，应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送。④推送营养管时操作应轻柔，遇到阻力后切忌使用暴力，操作者应后退胃镜，调整后再进镜，以免引起出血及穿孔。⑤若推送营养管出现弯曲、折回或打圈可后退营养管，使其变直，再重新调整送入。每次后退胃镜时，助手要固定鼻空肠营养管，否则营养管很容易脱出。⑥为防止营养管在口腔内打圈，退镜操作要缓慢。
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