姚克教授：重视飞秒激光辅助白内障手术的新认识

   

【关键词】白内障；超声乳化吸出术；飞秒激光；并发症

【Abstract】Computer guided femtosecond laser cataract surgery system can realize accurate clear corrleal incision and limbal relaxing incision, perfect capsulorhexis and laser-assisted pre chop, so as to achieve best optimized effective intraocular lens position and refractive status, which greatly improves the accuracy, efficacy and safety of cataract surgery recognized and promoted by clinicians. The transformation rate of the surgery increased in recent years, and at present, researchers′ attention has been focused more on its advantages and disadvantages, safety, effectiveness and new applications in complex cases. The present article reviewed the recent progress of femtosecond laser cataract surgery and several issues of concern which should be paid attention.

【Key words】Cataract; Phacoemulsification; Femtosecond laser; Complications

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的近红外激光，波长为1030 nm，基于光爆破和等离子体消融的功效切削组织，具备瞬时功率大、穿透性强、聚焦尺寸小及精密度高等优点[1]。当前，飞秒激光已成功地应用于屈光手术[2]、角膜移植手术[3]、青光眼手术[4]及老视手术[5]等多个眼科领域。2009年，Nagy等[6]首次报道利用飞秒激光辅助进行白内障手术的案例，初步临床结果显示其在保证截囊的准确性及减少超声能量方面具有优势。2010年LenSx获得美国食品药品监督管理局的批准，成为首个应用于白内障手术的飞秒激光系统。在高分辨率眼前节成像系统的辅助下，飞秒激光可完成精确的前囊膜环形切开、安全预劈核、个性化的透明角膜切口及角膜松解切开矫正散光等步骤，极大地提高了白内障手术的安全性和术后效果的可预测性。近年来，随着手术技术的提高以及临床经验的积累，该术式得到迅速发展，并在国际上获得广泛应用。

目前，全球已有近千家医疗机构拥有相关设备，并完成100万余例白内障手术。我国于2013年首次引进飞秒激光手术系统，截至2016年，中国的飞秒激光辅助白内障手术量已超过3万例，全国有100余家单位开展此项新技术，拥有超过100台飞秒设备，临床转化率约为1%。飞秒激光辅助的白内障手术已在短短数年内被眼科行业广泛接受，并成为国内外白内障手术的一种趋势，它代表着屈光性白内障手术最先进的医疗科技，并推动数字化医疗和白内障手术可预测性的发展。本文就当前飞秒激光辅助的白内障手术中的最新临床进展及手术中应关注的几个问题进行述评。

对市场上现有各种飞秒激光手术系统的评估

目前，可用于白内障手术的飞秒激光系统主要包括：

LenSx（由爱尔康眼科产品有限公司生产）

Catalys（由美国Optimedica公司生产）

LenSAR（由美国Lensar有限公司生产）

Victus（由美国Technolas公司生产）

Femto LDV Z8（由瑞士Ziemer公司生产）

及Len Surgeon（由德国Rowiak Gmbh公司生产）

其中，后两者已于2014年获批应用于白内障手术[7]。随着系统的升级，各种飞秒设备的适应症也在同步拓展中。除了用于白内障术中撕囊、预劈核、角膜切口及弧形切口制作之外，目前，LenSx和Victus又获批应用于准分子激光原位角膜磨镶术的制瓣。此外，Victus还可同时应用于全层角膜移植术、深板层角膜移植术、角膜基质环植入术及角膜胶原交联术中。

全部激光系统均包括眼前节成像装置、患者接口（patient interface，PI）及飞秒激光发生器。各个系统间的主要差异在于衔接方式、成像设备及手术床设计的不同。LenSx和Victus采用一次性角膜接触软镜和负压环的接触式界面，LenSAR和Catalys则分别采用非接触水浴固定装置和液体介质光学浸润式接口。Catalys和Victus采用激光手术床一体化固定设计，LenSx和LenSAR则采用可移动式手术床设计。4种设备均采用实时眼前节成像系统和术中监控。其中，LenSAR采用的是三维激光共聚焦结构照明技术，而另外3种系统采用的是3D频域光学相干断层扫描技术。前者可显示角膜的净屈光力、波前像差及前房深度，并可对晶状体的硬度进行定量，以利于碎核时的参数设置；而后者则可实时显示晶状体的位置、角膜厚度及虹膜边界，操作更加方便。不同接触界面PI的设计则各有利弊。接触式PI更易使眼压升高[8-9]、结膜下出血的发生率更高、角膜褶皱[10]、撕囊不完整的发生率较高及视野范围也较窄，但患者接口可做得较小，适于深眼窝小眼球的患者；而非接触液体浸润式PI则具有效改善眼球稳定性、维持眼压稳定并降低结膜下出血的发生率等优势，最新2.20版本的LenSx PI内置硅胶隐形眼镜，可使负压环贴合更紧密，负压的吸引瞬间将眼压降低至16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7-8]，患者的舒适度也随之提升。但目前还没有数据显示任何一个系统有绝对的临床优势，医师与患者在选择时更多基于的是系统的可用性、技术支持及价格。

白内障手术导航系统，又名生物标记导引、数字化图像导引及生物标记数字化导航，是指在屈光性白内障手术中，通过识别眼前节高清数字化图像中的生物学特征，如虹膜纹理、结膜与巩膜的血管走行，从而实现一系列手术导航功能[11]。近年来，随着白内障智能导航系统的发展，飞秒激光平台可通过与VERION、CALLISTO EYE、ORA、SMI Surgery Guidance、True Vision 3D Guidance及VerifEye Technology等导航系统整合[12-15]，实现白内障手术的智能化和精准化。但因导航系统引入市场的时间尚短，不同设备特点各异且患者个体差异较大，目前仍有较多不可忽视的缺陷。如Verion导航与飞秒激光联合进行手术时，因对接时负压吸引可能会造成结膜下出血而引起比对困难，或者术中图像导航干扰术者视觉而致视疲劳等。因此，合理进行术前评估与手术适应证选择、不断改进完善技术、大样本多中心研究以及更多的用户体验对于该技术的发展至关重要。

对飞秒激光辅助常规白内障手术效果的评价

当前，可搜索到关于飞秒激光辅助白内障手术的中英文文献共计370余篇。其中，178篇文献从撕囊特性、劈核、角膜切口制作、角膜生物力学改变及前节炎症反应等方面对该术式的一系列特点进行评价。116篇文献对飞秒激光辅助白内障术后的视觉效果、屈光状态、屈光可预测性、人工晶状体轴位和移动、术源性散光及角膜内皮丢失率等参数进行了全面评估。4篇针对飞秒激光及超声乳化辅助白内障的手术术式进行了meta分析，认为飞秒激光的优势包括更低的超声能量、有效的超声乳化时间、术后1 d中央角膜厚度恢复快及术后1周和6个月时更好的视觉质量[16-19]。两种术式在术后1周乃至更长随访时间内测得的角膜中央厚度、角膜内皮计数及术后1～3个月视觉效果等方面均无显著差异，术中晶状体前囊膜撕裂、术后黄斑水肿及眼压升高等并发症方面也无显著差异。目前，尚不能给出飞秒激光具备显著临床优越性的结论，关于飞秒激光辅助白内障手术的有效性和安全性分述如下。

1. 撕囊：飞秒激光通过数字化控制制作囊袋口的大小、形状更精确，居中性好且强度高，可保证人工晶状体的有效位置、稳定性及前房深度，使可预测性、重复性均更佳，对于植入多焦点、可调节及toric等新型人工晶状体的患者更有裨益。而对于一些过熟期白内障患者，因飞秒激光作用时间短，可瞬间释放囊袋内的压力，从而使囊膜撕裂的风险大大降低。此外，飞秒激光可瞬间气化组织，撕囊及碎核时不会对囊袋和悬韧带造成机械牵拉，因此提高了晶状体半脱位、悬韧带病变等复杂白内障手术的安全性。但是，在临床上，对瞳孔散大不足5 mm、眼球震颤、角膜混浊及小睑裂操作困难的患者采用飞秒激光截囊并不合适。Nagy等[20]研究发现，5.5 mm的飞秒撕囊直径居中性比6 mm更好，并可较少发生晶状体倾斜的情况，但与传统超声乳化手术相比，两种方法的术后视力和屈光结果并无统计学差异[21]。也有研究指出，飞秒激光截囊存在不全、前囊膜撕裂等风险[22-23]。因此，关于飞秒撕囊的安全性方面仍需更多临床研究综合评价。

2. 预劈核：飞秒激光通过等离子气化作用，在计算机程序控制下完成预设深度和形状的晶状体预劈核，可避开手工刻槽和劈核等多步眼内操作，减少眼内器械进出，避免晶状体核的转动。再配合遵循流体动力学设计的灌注和抽吸，可简化超声乳化的步骤、缩短超声乳化的时间还能减少能量的释放。Takacs等[24]的研究结果表明，飞秒预劈核可减轻术后早期角膜水肿，视力恢复更快，但对远期的角膜厚度和视力无明显影响。此外，Takacs等人还指出，飞秒激光辅助的白内障手术与传统超声乳化手术在术后各随访时间点的角膜内皮细胞计数上并无显著差异，但飞秒激光可减少超乳能量，降低对角膜内皮的损伤。因此，对于Fuchs角膜内皮营养不良、剥脱综合征及外伤等引起的角膜内皮病变患者来说是更安全的选择。飞秒激光预劈核主要适用于Ⅳ级硬度以下的晶状体核，对于Ⅳ级以上的硬核性白内障仍需借助外力将其彻底分离，可采用预劈核器或增加环形粉碎，使后续劈核操作更加顺畅。

3. 透明角膜切口和角膜缘松解切口：飞秒激光构建的角膜切口位置、深度及构型均可自行设计，使其形态和长度更接近预期理想的多平面，从而具备更好的生物力学稳定性，对合性更好，安全性更高[25]。但Teuma等[26]的研究表明，其切口闭合性与手工制作的切口并无显著差异，且目前尚无证据表明飞秒激光能够降低术后切口渗漏及眼内炎的发生率，切口引起的角膜散光和高阶像差异亦无明显不同[27]。但对于角膜散光较大的患者来说，飞秒激光可根据患者的角膜曲率、散光度数及轴向设定散光性角膜松解切开位置，最高可矫正3.50 D的角膜散光并最大限度地减少术源性散光。Alio等[28]的研究结果表明，使用飞秒激光行白内障手术，散光减张切口的散光矫正效果较好，轴位预测性更好，使患者术后的视觉效果最大程度地接近角膜屈光手术。但Nejima等[29]研究发现，飞秒激光联合角膜弧形切开术后高阶不规则指数增高。并且，Yoo等[30]对比研究飞秒激光角膜弧形切开与Toric人工晶状体植入对散光的矫正效果，发现两者无显著差异。因此，如何提高手术的可预测性及准确性仍需大样本临床试验进一步观察。

对飞秒激光辅助复杂白内障手术效果的评估

随着飞秒技术本身的发展、设备的更新及术者操作熟练度的增加，飞秒激光的临床适应症处于同期拓展中。近5年来，国内外有67篇文献分别报道了飞秒激光技术在先天性白内障、后极性白内障、高度近视、白内障膨胀期、外伤性白内障[31]、马凡氏综合征[32]、晶状体半脱位、悬韧带病变、囊膜剥脱综合征、硬核性白内障、白色成熟期白内障[33]、角膜内皮细胞计数低、圆锥角膜[34]、玻璃体切除术后、角膜屈光术后以及角膜移植术后等复杂病例中的应用。Dick等[35]的研究结果表明，采用飞秒激光前后囊一并切开治疗婴儿先天性白内障，丰富了先天性白内障的治疗手段，减少手工撕囊由于囊膜的高弹性受限的情况，对于儿童白内障来说，应用飞秒激光截囊是安全有效的；轴性高度近视眼由于眼轴变长、前房较深、大囊袋及悬韧带松弛，影响术者对撕囊直径的判断，使用飞秒激光撕囊可精确地控制撕囊的居中性和直径大小。此外，Gomez-Resa等[36]的研究结果表明，飞秒激光还可用于白内障术后前囊机化皱缩的治疗，以及联合应用于玻璃体视网膜的手术中。

飞秒激光撕囊克服了手工撕囊对形状、直径及位置的不稳定性，囊膜撕裂和变形的发生率显著降低，是该技术的最大亮点。尤其对全白白内障、红光反射欠缺、悬韧带不稳定和部分离断、浅前房及假性囊膜剥脱综合征等复杂病例独具优势。激光辅助的预劈核可最大限度地减轻晶状体悬韧带的术源性损伤，并减少超声乳化能量、有效超声乳化时间以及潜在的角膜热损伤，降低了后囊膜破裂、晶状体核坠落等严重并发症发生的风险，同时精准的角膜基质层切开可有效降低散光，为超声乳化吸除术的顺利完成提供了安全保障，使白内障手术更加安全可控。复杂白内障的手术处理一直是眼科临床的焦点，尤其在我国广大农村地区，成熟期白内障、致密硬核白内障及外伤性白内障占有比例较大。复杂白内障的患者眼部情况复杂、患者病情多样且白内障复杂程度不一，导致手术操作难度增加，易出现并发症，处理不当将严重影响视功能。飞秒激光技术为高风险的复杂白内障的手术治疗开辟了新的途径，其发展也契合目前屈光性白内障手术的发展趋势和患者的需求。

飞秒激光辅助白内障手术可能出现的并发症

近5年来，国内外有78篇关于飞秒激光白内障手术并发症和学习曲线方面的报道，包括负压吸引困难及脱落、结膜下出血、角膜切口不完整或分离困难、角膜穿孔、前囊撕裂或不完整、内皮损伤、反向瞳孔阻滞、囊袋阻滞综合征、瞳孔缩小[37]或后弹力层脱离、白内障人工晶体植入术后后囊混浊、囊袋皱缩、前囊膜混浊、后囊破裂、玻璃体脱出、核下沉、黄斑水肿[38]、干眼[39]及眼内炎等。随着手术设备的改进、参数的优化以及手术医师操作经验的积累，多数并发症可随着学习曲线逐渐减少。

1. 负压吸引环脱落：此种情况的发生率在1.4％～2.5%不等[22-23]，原因包括固定未到位、患者头部或眼部突然移动、吸引时间长、固定界面倾斜以及负压环周围结膜松弛等[40]。Bali等[41]认为，术前充分的沟通指导及合理精确地放置PI是避免负压吸引中断的重要因素，术中及时判断亦至关重要，一旦出现多余结膜组织移向患者接口压平区域、气泡进入PI下或结膜皱褶，均可能是负压脱失的预兆。遇到上述情况时，应立即松开脚踏，停止激光操作，可尝试重新固定眼球、调整激光参数以再次进行手术。随着术者的熟练程度和操作例数的增加，负压脱失的发生率可逐渐降低。

2. 结膜下出血：Nagy等[22]的研究结果表明，出现该症状的原因为负压固定等机械因素导致球结膜下小血管破裂出血，发生率在34.0％～43.8％不等。这与固定界面类型、负压吸引次数、术者熟练程度及患者配合度相关。术前筛选患者时，应排除患有严重干眼症、结膜松弛及角膜上皮剥脱等眼表疾病的患者，术中应尽可能降低吸引负压，轻巧固定并缩短操作时间。

3. 瞳孔缩小：Schultz等[42]认为，飞秒激光固定装置的机械作用、激光脉冲能量形成气泡造成的前房内组织扰动、虹膜刺激以及经环氧合酶通路合成的前列腺素等均可能为飞秒激光治疗后瞳孔缩小的原因。据Nagy等[22]报道其发生率在2％～25％不等。术前使用非甾体类抗炎药、激光操作时尽可能降低能量和负压吸引以及行激光后立即点用散瞳药均为有效的预防措施。若白内障术中发生不可避免的瞳孔缩小，可采用药物（前房注射1：10 000～1：50 000肾上腺素）、眼用黏弹剂及机械扩瞳装置单用或联合使用等方法帮助散大瞳孔[23]。

4. 角膜切口不完全及分离困难：此种情况与角膜缘定位失败、老年环、角膜血管翳等导致的激光穿透不全、负压吸引平面倾斜、眼位偏移及激光输出能量不稳定等相关。因此，术前仔细筛选符合适应证的患者并综合术眼的解剖特点进行准确定位和优化参数设置至关重要。术中应使用分离器时，要尽量平行于角巩缘分离角膜切口。由于中国人群的老年环较为明显，在进行角膜缘定位时，不宜太过靠后或靠前，以避免切口失败或导致随后超声乳化术中切口的过度水化。

5. 前囊膜不完整和撕裂：两者的发生率可分别高达1.05％～20.00％[23]和0.31％～4.00％[22]，前囊膜不完整与角膜皱褶、气泡或眼动所致的激光焦点改变和移位、眼球倾斜及激光能量低等相关；液体界面接口较曲面隐形眼镜接口更易出现角膜皱褶，进而导致前囊切开不完全。前囊膜撕裂多由不平滑的囊膜边缘受力不均或前囊放射状裂缝扩大而来[43]。术中应及时发现囊膜边缘赘片，如发现截囊不全，则使用撕囊镊沿切线方向进一步撕开囊膜。在取出前囊膜之前，通过角膜侧切口注入适量黏弹剂稳定前房，水分离及乳化操作时密切注意囊膜撕裂处，避免前囊边缘放射状裂开[44-46]。对于无法判断囊膜是否完全切开时，可进行前囊膜染色后再取出，应注意避免使用撕囊镊，可用超声乳化手柄突然快速取出前囊膜。若前囊膜已经发生撕裂，则在水分离和乳化时都应减小负压并轻巧操作，同时避开撕裂区。人工晶状体也应避开撕裂线位置，以保证手术的安全性和稳定性。

6. 劈核不完整：飞秒激光预劈核不适用于Ⅳ度以上硬核的白内障，因激光能量损耗易出现劈核不彻底，仍需借助超声乳化。且Chang等[43]的研究发现，对于Ⅰ级硬度核，飞秒激光术后的角膜水肿的发生率反而高于传统超声乳化组，提示对晶状体核较软的白内障患者进行手术时，飞秒激光在减少超声能量方面并无明显优势。

7. 囊袋阻滞综合征：飞秒激光的光致分解作用引发的等离子体微爆破效应会产生大量气泡，积于囊袋内使得囊袋内压力过大而引起囊袋阻滞综合征。飞秒激光治疗后皮质和囊膜的黏附力更强、环形撕囊均一完整以及水分离操作进一步增加了液体在囊袋内滞留的风险，也是导致后囊膜破裂及晶状体核坠入玻璃体腔的重要因素[47]。在激光治疗中，应最大程度地减少晶状体内的气泡形成，移除囊膜前应避免过度注入黏弹剂。在水分离前先对前房进行减压处理，可预防囊内压升高。

由此可见，飞秒激光辅助白内障手术与其他任何一种新兴术式一样，在应用初期同样存在学习曲线。术者应充分认识到飞秒激光效应的特殊性，严格遵照手术操作流程，规避风险。尽管如此，我们仍然相信随着手术技术本身的发展及术者经验的积累和提升，其手术并发症的发生率可得到有效降低。

飞秒激光辅助白内障手术的优势与劣势

Nagy等[6]曾将飞秒激光撕囊与具有丰富手术经验的医师进行的传统连续环形撕囊进行比较研究，发现术前同样预期设定撕囊直径为5.0 mm，飞秒激光撕囊术后前囊膜平均直径为（5.02±0.04）mm，而传统手动撕囊术后前囊膜平均直径为（5.88±0.73）mm。Ranka等[48]对白内障摘除手术后1年的随访结果显示，传统手动撕囊较飞秒激光撕囊人工晶状体偏心的发生率高出6倍。因此，飞秒激光前囊膜撕除具有更为准确、可重复性更强、预测性更好的特点[49-50]。既往经验表明，飞秒激光作为一种精确的眼内切割工具，对于晶状体脱位、悬韧带松弛、假性囊膜剥脱综合征及外伤性白内障等独具优势[51]。但对于致密的角膜白斑、角膜营养不良、创伤、接触镜引发的角膜瘢痕、眼球震颤、术中不能固视合作、瞳孔散大小于7 mm、瞳孔后粘连及致密硬核白内障等患者则应视为绝对或相对禁忌[52-53]。飞秒仪器与三维光学相干断层扫描仪的完美结合，使白内障手术过程更加立体、直观及精确。尽管已证实飞秒激光辅助白内障术后，对人工晶状体位置和残留屈光度数具有可预测性，但在实际临床应用中，即使对于植入多焦点人工晶状体的患者，飞秒激光也未表现出在残留屈光度数和视力方面具有明显优势[54-56]。同时，也未发现其在白内障人工晶状体植入术后后囊混浊、黄斑水肿等并发症方面的明显差异[57]。此外，根据我国国情，飞秒激光产生的额外费用在一定程度上增加了患者的经济负担，手术耗时长、机器一体化、设备昂贵等也影响了其普及应用[58-62]。

综上所述，飞秒激光技术为白内障手术提供了一个更加精准化的手术平台，彰显了目前屈光性白内障手术的全新理念。飞秒技术为植入高端人工晶状体的人群带来更优良、更稳定的术后视觉质量，拓宽了复杂性白内障手术的适应证，同时推动了白内障超声乳化手术的快速发展。尽管在新技术发展过程中，我们仍会遇到亟待解决的问题，但随着相关技术的日益成熟和治疗参数的不断优化，飞秒激光有望更大程度地提高患者术后的视觉质量，为白内障治疗带来一场“光的革命”。

参 考 文 献

［1］Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2002, 13(4): 246-249.

［2］Nordan LT, Slade SG, Baker RN, et al. Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis: six-month follow-up of initial U.S. clinical series[J]. J Refract Surg, 2003, 19(1): 8-14.

［3］Mian SI, Soong HK, Patel SV, et al. In vivo femtosecond laser-assisted posterior lamellar keratoplasty in rabbits[J]. Cornea, 2006, 25(10): 1205-1209.

［4］Nakamura H, Liu Y, Witt TE, et al. Femtosecond laser photodisruption of primate trabecular meshwork: an ex vivo study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009, 50(3): 1198-1204.

［5］Krueger RR, Kuszak J, Lubatschowski H, et al. First safety study of femtosecond laser photodisruption in animal lenses: tissue morphology and cataractogenesis[J]. J Cataract Refract Surg, 2005, 31(12): 2386-2394.

［6］Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2009, 25(12): 1053-1060.

［7］Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(11): 1753-1763.

［8］Schultz T, Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, et al. Intraocular pressure variation during femtosecond laser-assisted cataract surgery using a fluid-filled interface[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(1): 22-27.

［9］Talamo JH, Gooding P, Angeley D, et al. Optical patient interface in femtosecond laser-|assisted cataract surgery: contact corneal applanation versus liquid immersion[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(4): 501-510.

［10］赵云娥，丁锡霞. 如何避免飞秒激光辅助白内障超声乳化手术中的并发症[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志，2016，18（11）：641-644.

［11］周星延，王静，赵江月，等. 白内障手术导航系统研究进展[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17（2）：101-104.

［12］Solomon KD, Berdahl J, Cionni RJ, et al. Optimizing Outcomes in Cataract Refractive Surgery[J]. Ophthalmology Times, 2015, 40(Suppl.): 2-17.

［13］Liu H. Comparison of 3 marking techniques in preoperative assessment of toric intraocular lenses using a wavefront aberrometer[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(6): 1232-1240.

［14］Ferreira TB, Almeida A. Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses[J]. J Refract Surg, 2012, 28(8): 551-555.

［15］Elhofi AH, Helaly HA. Comparison Between Digital and Manual Marking for Toric Intraocular Lenses: A Randomized Trial[J]. Medicine, 2015, 94(38): e1618.

［16］Chen X, Xiao W, Ye S, et al. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Sci Rep, 2015, 5: 13123.

［17］Chen X, Chen K, He J, et al. Comparing the Curative Effects between Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Conventional Phacoemulsification Surgery: A Meta-Analysis[J]. PLoS One, 2016, 11(3): e0152088.

［18］Qian DW, Guo HK, Jin SL, et al. Femtosecond laser capsulotomy versus manual capsulotomy: a Meta-analysis[J]. Int J Ophthalmol, 2016, 9(3): 453-458.

［19］Popovic M, Campos-Moller, Schlenker MB, et al. Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery: A Meta-Analysis of 14567 Eyes[J]. Ophthalmology, 2016, 123(10): 2113-2126.

［20］Szigeti A, Kranitz K, Takacs AI, et al. Comparison of long-term visual outcome and IOL position with a single-optic accommodating IOL After 5.5- or 6.0-mm Femtosecond laser capsulotomy[J]. J Refract Surg, 2012, 28(9): 609-613.

［21］Roberts TV, Lawless M, Chan CC, et al. Femtosecond laser cataract surgery: technology and clinical practice[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2013, 41(2): 180-186.

［22］Nagy ZZ, Takacs AI, Filkorn T, et al. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(1): 20-28.

［23］Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases[J]. Ophthalmology, 2013, 120(2): 227-233.

［24］Takacs AI, Kovacs I, Mihaltz, K, et al. Central corneal volume and endothelial cell count following femtosecond laser-assisted refractive cataract surgery compared to conventional phacoemulsification[J]. J Refract Surg, 2012, 28(6): 387-391.

［25］Palanker DV, Blumenkranz MS, Andersen D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography[J]. Sci Transl Med, 2010, 2(58): 58-85.

［26］Teuma EV, Bott S, Edelhauser H. Sealability of ultrashort-pulse laser and manually generated full-thickness clear corneal incisions[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(3): 460-468.

［27］Nagy ZZ, Dunai A, Kranitz K, et al. Evaluation of femtosecond laser-assisted and manual clear corneal incisions and their effect on surgically induced astigmatism and higher-order aberrations[J]. J Refract Surg, 2014, 30(8): 522-525.

［28］Alio JL, Abdou AA, Soria F, et al. Femtosecond laser cataract incision morphology and corneal higher-order aberration analysis[J]. J Refract Surg, 2013, 29(9): 590-595.

［29］Nejima R, Terada Y, Mori Y, et al. Clinical utility of femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy after cataract surgery[J]. Jpn J Ophthalmol, 2015, 59(4): 209-215.

［30］Yoo A, Yun S, Kim JY, et al. Femtosecond Laser-assisted Arcuate Keratotomy Versus Toric IOL Implantation for Correcting Astigmatism[J]. J Refract Surg, 2015, 31(9): 574-578.

［31］Grewal DS, Basti S, Singh Grewal SPS. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in a subluxated traumatic cataract[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(7): 1239-1240.

［32］Schultz T, Ezeanosike E, Dick HB. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in pediatric Marfan syndrome[J]. J Refract Surg, 2013, 29(9): 650-652.

［33］Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Joachim SC, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in intumescent white cataracts[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(1): 44-50.

［34］Pasztor D, Kolozsvari BL, Losonczy G, et al. Femtosecond laser\|assisted keratoplasty combined with cataract extraction in a patient with keratoconus and oculocutaneous albinism[J]. Indian J Ophthalmol, 2016, 64(3): 246-248.

［35］Dick HB, Schultz, T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in infants[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(5): 665-668.

［36］Gomez-Resa M, Nieto I, Corcostegui B. Combined 23-gauge vitrectomy and femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. Ophthalmic Res, 2014, 52(3): 141-146.

［37］Yeoh R. Intraoperative miosis in femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(5): 852-853.

［38］Ewe SY, Oakley CL, Abell RG, et al. Cystoid macular edema after femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(11): 2373-2378.

［39］Yu Y, Hua H, Wu M, et al. Evaluation of dry eye after femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(12): 2614-2623.

［40］Grewal DS, Schultz T, Basti S, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery-current status and future directions[J]. Surv Ophthalmol, 2016, 61(2): 103-131.

［41］Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery[J]. Ophthalmology, 2012, 119(5): 891-899.

［42］Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, et al. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2013, 29(11): 742-747.

［43］Chang JS, Chen IN, Chan WM, et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(1): 29-36.

［44］Moshirfar M, Skanchy DF, Shah TS, et al. Intraoperative management of anterior capsular tear[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2017, 28(1): 42-48.

［45］Roberts TV, Lawless M, Sutton G, et al. Anterior capsule integrity after femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(5): 1109-1110.

［46］Dick HB, Schelenz D, Schultz T. Femtosecond laser-assisted pediatric cataract surgery: Bochum formula[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(4): 821-826.

［47］Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(11): 2068-2070.

［48］Ranka M, Donnenfeld ED. Femtosecond laser will be the standard method for cataract extraction ten years from now[J]. Surv Ophthalmol, 2015, 60(4): 356-360.

［49］Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, et al. Femtosecond laser capsulotomy[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(7): 1189-1198.

［50］Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, et al. Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2012, 28(12): 879-883.

［51］Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs A, et al. Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataracts following penetrating and blunt trauma[J]. Journal of Refractive Surgery, 2012, 28(2): 151-153.

［52］鱼音慧，姚克. 飞秒激光辅助的白内障手术研究进展[J]. 中华眼科杂志，2013，49（5）：464-467.

［53］Feldman BH. Femtosecond laser will not be a standard method for cataract extraction ten years from now[J]. Survey of Ophthalmology, 2015, 60(4): 360-365.

［54］Krarup T, Holm LM, La CM, et al. Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery[J]. Acta Ophthalmologica, 2014, 92(7): 617-622.

［55］Lawless M, Bali SJ, Hodge C, et al. Outcomes of femtosecond laser cataract surgery with a diffractive multifocal intraocular lens[J]. J Refract Surg, 2012, 28(12): 859-864.

［56］Mihaltz K, Knorz MC, Alio JL, et al. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2011, 27(10): 711-716.

［57］Abell RG, Darian-Smith E, Kan JB, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a single center[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(1): 47-52.

［58］Mayer WJ, Klaproth OK, Hengerer FH, et al. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(6): 1323-1324.

［59］Talamo JH, Dick HB, Schultz T, et al. Potential confounding factors in a comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(8): 1792.

［60］Khandekar R, Behrens A, Towerki AEA, et al. Determinants of Visual Outcomes in Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery and Phacoemulsification: A Nested Case Control Study[J]. Middle East African Journal of Ophthalmology, 2014, 22(3): 356-361.

［61］Yu A, Ni L, Wang Q, et al. Preliminary clinical investigation of cataract surgery with a noncontact femtosecond laser system[J]. Lasers in Surgery & Medicine, 2015, 47(9): 698-703.

［62］Serrao S, Lombardo G, Desiderio G, et al. Analysis of Femtosecond Laser Assisted Capsulotomy Cutting Edges and Manual Capsulorhexis Using EnvironmentalScanning Electron Microscopy[J]. Journal of Ophthalmology, 2014, 2014(1): 520713.

文章来源：姚克, 鱼音慧. 重视飞秒激光辅助白内障手术的新认识［J/CD］.中华眼科医学杂志（电子版）,2017,7（3）:97-102.