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甲状腺疾病是一种很常见的内分泌疾病。正常人群中4%～7%经临床触诊可发现甲状腺结节，超声检查的检出率高达40%～50%。在核素扫描中80%～85%的甲状腺结节系孤立性冷结节，大部分为良性病变，甲状腺癌不到5%。甲状腺癌通常需要手术治疗。对于具有正常甲状腺功能的良性孤立性冷结节的治疗，欧、美等国学者主张采取非手术治疗法。甲状腺疾病主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤(实性和囊性腺瘤)、Graves病、甲状腺炎、甲状腺囊肿和甲状腺癌等。 传统的治疗方法包括药物、I131及外科手术治疗。超声介入治疗是一种新的治疗手段，因其具备微创、安全、有效等诸多优点，已逐渐成为甲状腺疾病的主要非外科手术治疗方法。目前，采用超声介入法治疗的甲状腺疾病主要包括甲状腺良性孤立性结节及囊性病变和Graves病，其采用的介入治疗方法主要有超声引导下经皮硬化剂注射治疗术(percutaneous sclerosing agentsin jection,PSAI)、超声引导下间质激光光照凝固术(interstitial laser photocoagulation,ILP)和超声引导下甲状腺结节热消融治疗术。 介入性超声在甲状腺疾病中的应用基础 1983年确立了介入性超声（Interventional Ultrasound；IUS）的新概念。由于超声技术的突飞猛进的发展，超声新技术（包括超声造影技术）不断应用于新领域，使得甲状腺疾病更容易被发现和诊断。这给治疗提供了有力证据，超声引导下甲状腺疾病的诊断和治疗也应运而生。 （一）甲状腺超声介入诊疗所需仪器及设备 选用中高档彩色多普勒超声诊断仪，最好具有弹性成像和超声造影功能，配备7.5-12MHz高频线阵探头。由于甲状腺位置表浅，大多数学者采用徒手操作而不需要专用导向装置，并可随意调整穿刺针角度和方向。治疗针一般采用PTC针，由针心和针鞘两部分构成；可外加延长软管，操作时就不容易移动PTC针。PTC针既可作为细胞学活检用，亦可作为治疗用。 （二）超声引导下甲状腺结节穿刺技术 甲状腺疾病在治疗前除了超声及超声造影等影像学检查和临床诊断外，还得取得病理学诊断。因此甲状腺穿刺技术显得尤为重要。病理学诊断分为超声引导下细针抽吸细胞学（US-FNAC）和超声引导下穿刺组织切割活检（US-PTCB）。FNAC一般用5ml或10ml空针带7号针头或专用活检针负压吸取细胞，涂载玻片后固定；PTCB则使用全自动活检枪获取病理组织条，用4%的福尔马林液固定。甲状腺穿刺术的适应症：需获得病理学诊断的所有病灶；其禁忌症为：凝血功能异常、血小板减少、甲状腺急性炎症以及穿刺后可能发生严重并发症者。 1．操作方法甲状腺结节穿刺操作有两种方法：使用导向器穿刺法和徒手穿刺法。 ⑴使用导向器穿刺法根据超声设备和病灶情况来选取合适的导向器，其原则是既能清楚显示靶目标，又能选择距离近而又安全的路径。这种方法比较适合于初学者，可以提高其穿刺的精确性，减少并发症。 ⑵徒手穿刺法在超声引导下进行徒手操作，既方便又灵活，可按操作医师的意图自由调整穿刺针或超声探头。目前临床上多数医师在行超声引导下甲状腺穿刺术（The US guided thyroid puncture technology;US-TPT）时选用这种穿刺方法。徒手操作法有两个原则，一是要有安全而距离较短的穿刺点和路径，二是要有清晰的引导监视声窗。 2．穿刺点和进针路径的选择穿刺点和进针路径的选择是介入性超声成败的关键。我们选择的原则是仔细观察进针点和进针途径的解剖和重要结构，避开血管神经等重要组织、器官和穿刺障碍物，根据情况选择一定厚度的甲状腺组织作为针道。根据操作者个人习惯的不同，甲状腺穿刺时一般选择穿刺针与声束平行的长轴入路进针，这有利于穿刺进路的观察。对于训练有素的操作者，也可选择穿刺针与声束垂直的短轴入路进针，这样可以减少组织的损伤。根据甲状腺病灶的位置，可以选择上下极或左右两侧的进针点。进针位置确定后，通常把探头置于标定位置，最后做一次进针路径的观察，以确定无意外变化。进针前应测量并记住病灶的最小和最大进针深度，同时在穿刺针上做好标记，从而做到心中有数。 3．治疗过程中的监视有效地实时监视是介入性超声成功的保证。为改善监视效果，首先保证穿刺针与声束平行，同时尽可能加大穿刺路径与声束的夹角。在操作过程中应同时注意操作细节，做到全程监视。 4．彩色多普勒和超声造影的应用彩色多普勒对介入性超声有重要价值。首先可以通过彩色多普勒鉴别颈部动脉瘤和动静脉瘘，同时明确颈部大血管与甲状腺病灶的位置关系，可避免损伤血管而引起严重并发症。超声造影能反应甲状腺病灶内部微循环情况，可鉴别甲状腺病灶是囊性还是实性，特别是鉴别囊肿内实性团块是否为血凝块有重要价值。囊实混合性团块时，观察实性部分病灶的血管丰富程度，对鉴别病灶良恶性有很大帮助。 （三）甲状腺疾病超声介入患者的术前准备和术后随访 甲状腺疾病的介入治疗的关键部分是超声引导下对病变进行穿刺操作，但术前的准备是介入治疗成功的前提，而术后的随访和护理是患者恢复的保证。 1．术前准备医师必须明确实施介入治疗的原因和所要达到的预期疗效，必须清楚以前的超声、CT等影像学资料和其他实验室检查结果，对每一位拟行甲状腺介入性操作的病人都应在穿刺前再亲自行超声检查，了解其病灶的详情和解剖结构；应询问患者有无出血性疾病及手术后或拔牙后异常出血史等，了解换患者是否服用影响凝血功能的药物等。 介入性超声医师一定要对患者详细解释操作过程，包括可能发生的危险和并发症，以及这种操作的替代方法以供患者选择，使患者了解操作所需要时间及操作过程中可能会出现的不适。术前必须签手术知情同意书。 2．治疗操作后的护理和随访术后短期和长期进行随访，了解病人病情及其对治疗的反应，有利于及时发现并发症，并总结经验。一旦出现并发症，立即予以处理或请多科室进行会诊。 甲状腺良性结节超声介入治疗 （一）超声引导下经皮硬化剂注射治疗术 1．治疗适应症主要为甲状腺囊肿、甲状腺囊性腺瘤和实性腺瘤等甲状腺良性结节,其次为有主观爱美要求的患者或患者年龄过大且要求微创治疗者。具有正常甲功的良性孤立性结节，则为PSAI的主要治疗适应症。 2．PSAI治疗机制在超声引导下将硬化剂注入病变部位，使局部组织细胞脱水、变性、发生凝固性坏死等病理改变，从而导致结节缩小、纤维化甚至消失。硬化剂主要有无水乙醇和聚桂醇注射液。医用无水乙醇制剂来源困难，且有很大医疗风险，加上其试剂地位(无法取得药品批准文号)等因素，无论是医师还是患者在治疗过程中都心存顾忌。聚桂醇注射液已经取得国家食品药品管理局颁发的准字号，可放心应用于人体，且疗效显著，所以被广泛接受。 3．操作步骤治疗甲状腺良性冷结节，针对病变是囊性、实性还是囊实性的治疗方法有所不同。对于囊性病变者，在超声引导下用注射疗法针（图10-2）抽吸完囊内液体，反复用生理盐水冲洗至清亮，然后注入聚桂醇注射液，用量应占所抽液体体积的1/4，注射时速度应快。对于实性病变者，进针后直接注入聚桂醇注射液，使之弥散于整个结节产生一定的压力即可，较大的肿瘤可行多点注射，具体用量不超过其肿瘤体积。对于囊实性病变者需分别按照处理囊性和实性的方法综合处理。出针时针道注射少许聚桂醇注射液并迅速加压包扎以防出血。 4．疗效评价于治疗前，治疗后3个月、6个月、12个月观察患者病灶情况，记录其位置、大小、形态、边界等二维声像图特点，彩色多普勒和超声造影评估囊肿内实质部分及其周围血流情况。用Ｖ＝π／６×长×宽×高方法计算囊腔（病灶）体积。疗效判断标准分为4级：0级囊腔体积无变化，即为无效；Ⅰ级囊腔较治疗前缩小＜1/3，即为好转；Ⅱ级囊腔缩小在1/3～2/3之间，即为显效；Ⅲ级囊腔基本消失或完全消失，即为治愈。因甲状腺良性孤立性结节性病变都有完整真包膜，聚桂醇注入后可完全局限于瘤体内弥散，不会外渗，硬化效果明显。囊性病变注射1～2次后79%以上患者结节明显缩小或消失，实性腺瘤注射2～3次后结节明显缩小。国内有文献报道，囊肿的治疗反应最佳，其次是囊腺瘤及实质性腺瘤，而结节大小对PASI疗效无显著影响。 5．注意事项及术后并发症治疗前全面评估，先做穿刺活检,脱落细胞学或组织检查，有恶性倾向者不宜介入治疗,应及早外科手术。并发症主要有：①注射局部疼痛、声嘶,系聚桂醇漏出刺激皮下组织和喉返神经所致，绝大多数可自行缓减；②一过性甲亢，与聚桂醇破坏甲状腺组织，甲状腺激素大量释放入血有关；③血肿、呼吸困难少见，因聚桂醇本身就是一种止血药物。 |
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