|
GOLD 2018沿用了GOLD 2017中更新的ABCD分组标准，急性加重风险仅由近一年的中重度急性加重史决定 (戳我查看GOLD 2018更新解读)。因此，之前因肺功能受损分为D组的患者将被调整至B组 (低风险，症状多，无需ICS) 。POPE队列研究显示，高达35%的原D组患者将降为B组，这给一线医生带来了不小的烦恼：如何调整这些患者的ICS治疗方案？ GOLD 2017和2018中D组患者的初始治疗推荐LAMA/LABA，ICS只有在患者对双长效支扩剂治疗反应不足的情况下作为添加使用，这进一步减少了适宜应用ICS的患者数目。 在一些国家的指南中，ICS/LABA适用于急性加重期患者和哮喘慢阻肺重叠 (ACO) 患者。尽管没有全球通用的ACO诊断标准，但是诊断依据包括共同诊断为慢阻肺和哮喘的患者，或者有哮喘特征 (可逆的支气管舒张试验和/或血嗜酸性粒细胞>300/μL) 的慢阻肺患者。 慢阻肺患者使用ICS与一系列不良反应相关，包括肺炎、骨质疏松性骨折、糖尿病控制不佳和局部不良反应 (念珠菌病、咽喉痛等) 。 INSTEAD研究纳入前一年无加重史、FEV1介于50%-80%、且使用ICS/LABA的患者，结果显示撤除ICS对急性加重、症状和生活质量均没有影响。 OPTIMO研究纳入FEV1>50%，且近一年急性加重≤2次的患者。由治疗医生决定纳入的患者是否撤除ICS。在6个月之后，两组间的急性加重加重率、症状或者肺功能没有差异。 DACCORD研究纳入236名平均FEV1达67.4%的患者，由治疗医生决定是否撤除ICS，结果发现撤除组患者的急性加重频率与1,022名维持使用ICS的患者相比没有差异 (图1)。 COSMIC研究评价了中/重度加重年发生率≥2次/年，FEV1: 30%-70%的高风险患者从应用ICS/LABA中撤除ICS的影响。结果显示撤除组轻度急性加重 (指短效支扩剂的使用增加) 的发生率升高，但两组中/重度急性加重发生率相仿。 WISDOM研究是迄今为止规模最大的撤除ICS研究，纳入了FEV1<50%，且在前一年急性加重≥1次患者。患者在导入期应用ics>两组中-重度急性加重发生率并没有差异 (图2)。 FLAME研究纳入了25%≤FEV1<>急性加重的患者，其中56.3%在入组前接受ICS治疗。患者被随机分入LAMA/LABA组或ICS/LABA组。对入组前ICS使用者的亚组分析显示，从ICS治疗转换为LAMA/LABA显著降低急性加重风险、改善肺功能。 尽管不同ICS撤除的研究有较大的异质性，但研究结果均支持不同类型的患者可安全撤除ICS，尤其是在维持双支扩剂联用的前提下。 痰嗜酸细胞 (EOS) 可作为加重风险和ICS治疗响应的标志物。由于血EOS与痰EOS显著相关、且取样更为简便，因此血EOS或许可替代痰EOS用于预测ICS疗效。 目前为止，还没有前瞻性研究评估血EOS用于预测ICS治疗获益的有效性，目前的数据都来源于临床研究的事后分析。 在一项比较福莫特罗和福莫特罗/丙酸倍氯米松有效性的研究中，血EOS>279.8/μL时，ICS预防重度慢阻肺患者急性加重的疗效最好。 WISDOM的事后分析显示，仅血EOS>300/μL且近一年急性加重≥2次的患者，撤除ICS才会导致急性加重风险增加 (图3, 戳我查看详细信息)。 最新的数据来自FLAME研究，无论血EOS水平如何，LAMA/LABA降低急性加重的效果始终优于ICS/LABA或相仿。并且，对于血EOS更高的患者，ICS预防加重的疗效更好，在血EOS>300/μL组中疗效最佳 (尽管没有优于LAMA/LABA)。 目前的研究建议用更高的截断值 (血EOS≥300/μL) 来筛查那些可能具备哮喘特征、高急性加重风险和停ICS后肺功能下降的患者。 按照GOLD 2017/2018分组标准，对于由原D组降为B组、且没有ACO的患者，当血EOS<300 l时，推荐撤除ics。因为双联支扩剂预防加重风险优于ics/laba，在撤除ics后应使用双支扩剂="">
为了更好的为您服务，请告诉我们您对本文的反馈吧！ 您可能错过的往期精彩内容 如需索取文中的研究结果图（仅供教学或临床分享使用），欢迎在留言区给小编留言哦！ 参考文献
 |
|
|
