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成人社区获得性肺炎经验用药?先了解病原学最新进展!

2017-12-08  秋月无边1...


导语

社区获得性肺炎(CAP)仍然是全球范围的注意健康问题之一,也是是发病和死亡的主要原因之一。



在大多数患者中诊断,CAP的治疗仍然是经验的,并基于可能的病原体和临床情况。CAP的病原学有哪些进展?


1如何理解CAP的病原体正在进化

 

➤ 标准病原体

 

教科书中引起CAP的标准病原体首先是肺炎链球菌,之后包括流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎支原体、A组链球菌、军团菌、衣原体、和卡他莫拉菌,不同地区顺序有差异。病毒通常位于病原体的上半部分,包括流感AB、呼吸道合胞病毒、腺病毒和各种冠状病毒。

 

CAP病原体的主要研究数据来自于传统培养技术,有/无血清检测,这些具有实质的局限性。

 

➤ 新的病原体

 

新的病原体持续出现作为CAP的致病菌。偏肺病毒,首次报道于2001年,目前常被确诊为引起CAP的上半部分病原体之一。虽然其常与轻度疾病相关,但致命性病例已有报道。冠状病毒也出现了重大流行威胁,首先是严重急性呼吸综合征,和近年的中东呼吸综合征。流感病毒仍是一种威胁,几种禽流感病毒值得担忧,尤其是H5N1  H7N9,突变后足以引起人与人之间的传播,从而导致大流行。

 

2抗生素耐药

 

肺炎链球菌对青霉素耐药问题一直备受关注。但是,除了偶尔的病例报告外,很少有证据对经验性抗生素治疗方案指南提出修改理由。在很多地区,大环内酯类对肺炎球菌和支原体的耐药性高于β内酰胺耐药,但临床重要性未知。对于肺炎球菌,大环内酯类耐药似乎对住院患者的预后影响甚微,部分是因为在这些地方不推荐单独使用大环内酯类。报道称,肺炎支原体对大环内酯类耐药与症状延迟,发热缓解慢相关。因此,确诊肺炎支原体感染,而临床缓解很慢时,可转换为四环素或氟喹诺酮替代疗法。

 

3肺部微生物群

 

肺部微生物群(包括引起CAP的常见病原体,如肺炎链球菌和支原体属)的发现威胁了肺炎发病机制的概念。吸入致病性细菌到无菌的肺泡被视为肺炎发展的第一步。CAP不是发生于无菌的环境中,可能是由正常菌群生态失调引起的,导致一种或多种常驻菌群过度生长。这一概念可能部分解释了为何很高比例的患者在积极治疗后,培养结果仍然阴性。

 

这种微生物群失调的最可能原因是既往有或伴随呼吸道病毒感染。频繁的人鼻病毒感染伴随临床CAP可由此现象解释。那么问题来了,使用抗生素到底是帮助微生物群恢复,还是阻碍微生物群恢复,目前尚不清楚。

 

超短疗程的抗生素治疗,如单剂量头孢曲松,可能足以用于临床治愈

 

新型分子诊断技术的出现可能会改变CAP的诊断。核酸扩增可以显著提高优质痰的诊断率。最大的局限性是任何新的分子诊断技术都缺乏一个比较的金标准。

 

文献:Richard G Wunderink, Grant Waterer.Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults.BMJ.2017;358


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