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对出凝血功能的评价及临床与实验室监测，必须贯穿于整个围术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。 作者 | 波比 来源 | 医学界麻醉频道 生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固，另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡，一旦这种平衡失调就会导致异常的出血或血栓形成。 围术期由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响微小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。因此，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测，必须贯穿于整个围术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。 围术期出血大多是手术所致，但是止血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。围术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在止血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质认真做好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有止血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少、DIC及原发性纤溶等。 术前评估 ■ 血小板数量与质量的评估 血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则：① 血小板≥100×109／L以上，即使接受大手术也无异常出血。② 血小板（50～100）×109／L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向。③ 血小板（20～50）×109／L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，被视为手术禁忌。术前最好使血小板至少达到（70～80）×109／L或以上。④ 血小板<> 血小板功能异常以后天性居多，许多药物可引起血小板功能异常，其中最主要的是阿司匹林和非甾体抗炎药物。长期服用阿司匹林的患者，停药7～10天后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。 ■ 凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患者，术前需应用相应的凝血因子作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性凝血因子缺乏，如肝脏疾病、DIC、大量输血输液等所导致的凝血因子缺乏。 ■ 止血功能障碍患者行区域麻醉的风险评估 随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物或抑制血小板聚集药物以预防血栓形成的患者越来越多，髋关节骨折等患者术前或术后可能应用抗凝血药物或纤溶药以防止深静脉血栓形成，这些患者围术期出血风险显著增加，应仔细评估其行区域麻醉的风险。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。 由于术后拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需结合有关实验室检查，认真评估停药时间及拔管后再次用药时间。 术中与术后出血分析 麻醉与手术中及术后遇到不明原因的出血不止或手术术野广泛渗血，应考虑到止血功能障碍的发生或原有止血功能障碍性疾病的加重，应从以下几方面考虑。 ■ 麻醉因素 除氯氨酮外，几乎所有的麻醉药物都因扩张末梢血管而增加渗血。麻醉药物对凝血过程的影响并不一致，吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷、地氟烷对凝血过程没有影响。临床常用的静脉麻醉药、肌松药对凝血过程也几乎没有影响，浅麻醉导致的应激反应增强，可引起血中可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。 ■ 手术因素 围术期出血多数是由于手术原因如打结线脱落、术中止血不全等，但手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。最为普通的原因是手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。由于除因子Ⅷ以外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。 此外，在需要体外循环的手术中，由于体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多，主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。 ■ 大量输血输液 大量输血输液，如生理盐水、乳酸林格液、血浆代用品、库存血、红细胞等必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝肾疾病等出凝血功能障碍患者更容易发生。 在采血过程中血小板损伤可达20%，放置24小时后损失50%，48小时后损失达70%，因此，输入大量库存时间很长的血液，会引起血小板与凝血因子的减少而导致出血。 所以在大量输血输液的同时，应注意补充血小板与凝血因子，另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。 |
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