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郁证的中医辨治

2017-12-08  循天园
编者按

郁证就是指气、血、津液等生命物质在体内运行不畅,甚至停滞于体内形成有形之实邪的一类疾病。


它是由情志不舒,肝郁气滞等原因造成,朱丹溪把郁证分作气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等六种,但六郁都是以气郁为其先因,而后变生诸郁。
 

郁证的辨证论治主要有六郁辨治、七情辨治以及其他治法。特色方药则有四逆散、逍遥散、越鞠丸等。今天我们就来探析中医郁证证治特色~


郁,一是指病机,表达疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态,如丹溪所说“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”


二是指病证,即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证,临床表现为心情抑郁,闷闷不乐,胸胁胀闷,易怒欲哭等。现代社会工作紧张,上班族普遍精神压力大,情志疾病多发,研究和探讨郁证的证治发展对现代精神疾病的治疗具有理论指导意义和临床参考价值。
 

在《内经》时期,中医就有“火郁发之”的治疗原则,东汉张仲景就结合临床实践,提出梅核气、脏躁等相关疾病以及对应的方药治疗。元代朱丹溪首创六郁辨证,提出了“气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。”


并据此创制了越鞠丸、六郁汤等名方。明代赵献可提出了五郁相因为病,并认为“凡郁皆肝病也。”清代叶天士则提出了郁证以“七情之郁居多”,尤其重视心理疗法,要求病者移情易性以辅助疾病的治疗。王清任则着重于瘀血在郁证形成中的重要性:“无故爱生气,是血府血瘀。”


以下将对郁证从病因病机、辨证论治及特色方药等方面进行详细阐述。
 

1、病因病机
 

历代医家对郁证病因病机的认识多从邪气阻滞、情志内伤、正气虚弱等方面阐述。
 

隋巢元方在《诸病源候论》中对结气病这一相关疾病解释为:“结气病者,忧思所生,心有所存,神有所止,气留而不行,固结于内。”此为单从气痞进行论述。
 

宋陈无择《三因极一病证方论》提出七情致郁学说:“七情,人之常情,动之则先自脏腑郁发,外现于肢体,为内所伤。”这里重点强调情志是致郁的主要因素。
 

元代朱震亨之《丹溪心法》指出“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也,传化失常。”可见丹溪认为导致郁证的根本原因为机体气血郁滞。
 

明张景岳则倡导外感内伤诸因素均可致郁,《景岳全书·郁证》中说到:“凡诸郁滞如气血食痰风湿寒热,或表或里或脏或腑,一有滞逆,皆为之郁。”


赵献可则明确提出郁证除情志之郁外,“伤风、伤湿、除直中外,凡外感者俱作郁着。”
 

现代名医赵绍琴关于六郁的病因病机亦有自己的独到阐述,认为气郁有因于情志失调引起者,此为情志之郁。又有非情志因素引起的气郁,即有形之邪阻滞气机所致者。


六郁之中,血郁乃瘀证之先导,痰郁乃痰病之前奏;食郁颇为多见,饮食不节则食停于中,小儿及运化不及者多见;诸郁不解,日久必成热郁,又称火郁。
 

热郁者乃阳气内郁不得宣散,故症见阵阵烦急,夜寐梦多,或见低热不退。其原因多因有形之邪阻滞,气机不畅,三焦不通,营卫不和,腠理不开,故热蓄积于内无从宣泄,愈郁愈热,或因误服凉药及滋腻之剂,或暴饮冷物,恣食肥甘,皆可阻闭气机,致成火郁。


凡人不谨口味,恣食厚味肥甘,或暴饮冷物,皆可致湿邪中阻,蒙闭气机,以致湿郁。赵老根据临床对六郁的病因病机分别进行分析,对现代临床影响颇深。
 

2、辨证论治
 

关于郁证的辨证论治主要有六郁辨治、七情辨治以及其他治法。
 

2.1 六郁辨治
 

丹溪根据中医郁证的临床特点,明确提出了气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁之六郁辨证:
 

“气郁者,胸胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇寒则发,脉沉细;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;热郁者,瞀闷,小便赤,脉沉数;血郁者四肢无力,能食便红,脉沉;食郁者,嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉繁盛者是。”


这里详细地阐述了六郁各自的主症、脉象等,并创立了越鞠丸统治诸郁,开创了一条行气活血,除湿化痰,消食清热,杂合而治的路子,切近临床实际,故为后世医家所常用。


六郁之中互为因果而气郁为先,常由气郁而导致其他诸郁。气郁是无形的变化,功能的失调,其他诸郁如血、痰、湿、食则均为有形之壅滞,有形之郁又可阻滞气机,加重气郁,从而也加重了机体的郁结程度。故历来治郁,无不以调气机为主。
 

2.2 七情辨治
 

金代张从正运用七情相胜的原理来治疗疾病,提出“恐可以治喜,以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之肓夺之。”


如治一人失眠,张氏知其为思虑过度导致,根据以上原理,故意多索钱财,饮酒数天将妇人激怒,使汗随怒出,邪气乃发,病从汗解,从而治好了妇人的失眠顽疾。
 

明代张介宾认为郁证的主要原因在于心,并根据七情的不同将郁证分为怒郁、思郁、忧郁三大类型。《景岳全书》:
 

“若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也,辨其三证,庶可无误。盖一曰怒郁,二曰思郁,二曰忧郁。”
 

还详细的论述了各类郁证的辩证治疗:
 

“方其大怒气逆之时,则实邪在肝,多见气满腹胀,所当平也。及其怒后而逆气已去,惟中气受伤矣,既无胀满疼痛等证,而或为倦怠,或为少食,此木邪克土,损在脾矣,是可不知培养而仍加消伐,则所伐者其谁乎?此怒郁之有先后亦有虚实,所当辨治者如此。若初病而气结为滞者,宜顺宜开……总皆受郁之类。”
 

2.3 其他治法
 

刘完素运用“开郁”的方法调畅气机治疗郁证,疗效显著,对后世有着很大的指导意义。
 

张景岳则认为郁极者要抑制化裁,不及者则采用培养助力的方法来分别对待:“郁而太过者,宜裁之抑之,郁而不及者,宜培之助之。大抵诸病多有兼郁,此所以致有不同也。”
 

清叶天士特别提到了心理疗法的重要性:“郁证全在病者移情易性”。


同一时期另一医家林佩琴在《类证治裁》则提出“宜通”一法:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通。”
 

李用粹在《证治汇补》中亦说:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,尤当分多少治之。”提出治郁应该先顺气开提,然后根据不同症状辅以降火,化痰,消积等治法。
 

民国张锡纯治疗肝郁之证,非常注重调理中焦脾胃。认为治疗肝郁之证,当以调理脾胃为主,脾升胃降则肝气自平。在他所创制的升降汤及培脾舒肝汤中均体现了这种治疗理念。
 

3、特色方药
 

仲景先师所著《伤寒杂病论》被尊崇为“众方之宗,群方之祖。”书中虽无郁证之名,但却论述了与郁证密切相关或者说同类的一系列疾病,并有具体的方药记载。


如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》篇所载之百合病,症以心神不安,神智恍惚,饮食异常,口苦,小便数为表现,方用百合地黄汤。现代主要用于治疗情志不遂,久之郁而化火灼烧阴液之证,兼之以心理疗法开导患者使药效更佳。
 

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇载有脏躁证以“喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”为主症,方以甘麦大枣汤补益心脾,宁心安神。


本篇亦载有梅核气之主方,“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”,半夏厚朴汤方:“半夏一升,厚朴三两,茯苓四两,生姜五两,干苏叶二两。”此为治疗妇人气郁兼痰凝的著名方剂。
 

还有治郁祖方四逆散也出自此书:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本方后世演变为疏肝解郁之基础方。


方中柴胡、枳实、芍药、炙甘草四味,其中柴胡解郁透阳,枳实行气散结宣通胃络,芍药炙甘草调和肝脾缓急存阴,共奏条达肝气,透解郁阳之功。
 

宋朝出现了两个治郁名方:逍遥散,出自《太平惠民和剂局方》,“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。


又疗室女血弱阴虚,荣卫不潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。”此方由甘草(微炙赤,半两)、当归(去苗,锉,微炒)、茯苓(去皮,白者)、芍药(白)、白朮、柴胡等药物组成,用以疏肝健脾。
 

另一名方归脾汤,来自严用和的《济生方》,为治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡的主方。方中白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草等药,用以补肝郁脾虚暗耗之阴血,益脾养心。
 

丹溪创越鞠丸总治六郁,方中苍术、川芎主升;香附、山栀主降;神曲和中。五药合用,解气、血、湿、火、食五郁,则痰自无由生,药虽五味,却解六郁。


该方在使用时可针对不同病情,灵活化裁分而治之,如治气郁,宜香附、苍术、抚芎;治湿郁,宜白芷、苍术、川芎、茯苓;治痰郁,宜海浮石、香附、南星、瓜蒌;治热郁,宜山栀、青黛、香附、苍术、川芎;治血郁,宜桃仁、红花、青黛、川芎、香附;治食郁,宜苍术、香附、山楂、神曲、针砂。
 

清代《续名医类案》中还有一贯煎方,用于治疗肝气不舒之阴虚证,见有胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉细弱或虚弦。其中生地养血滋阴,补益肝肾为君药,沙参、麦冬、当归、枸杞养血柔肝,川楝子疏肝理气。诸药合用滋阴柔肝养血。
 

4、小结
 

由此可见,郁证学说发源于秦汉时期;发展于宋金元时期,如朱震亨首作专篇论述,系统阐述了郁证的辩证论治;丰富于明清时期,如张介宾、叶桂等医家关于郁证病因病机的认识就不断丰富。


完善于近现代,如现代名医赵绍琴关于六郁的病因病机及治疗亦有独到阐述。可见关于郁证证治历代名医积累了丰富的经验,全面深入探讨郁证的证治特色,对中西医结合诊治郁证有重要指导意义。
 

来源:江西中医药大学学报(2016-2第28卷1期)

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