小儿脑性瘫痪中西医结合四联疗法陕西中医学院附属西安脑病医院2010.6脑性瘫痪“三位一体”治疗体系陕西中医学院附属西安脑
病医院(西安中医脑病医院）雷春燕2010.6国际脑瘫定义的发展1958年LITTER工作组首次提出：脑瘫是一种持续存
在的定性的运动功能异常，3岁以前出现，是中枢神经系统发育未成熟前发生的非进行性的脑损伤引起的。2004年，国际上对脑瘫定义达成的
共识：脑瘫是对一组发育性的运动和姿势异常的概括性描述，这种运动和姿势异常导致了活动受限或残疾，而这种异常是由于胎儿或婴儿脑的损伤引
起的。运动障碍可能伴随着抽搐性异常或感觉、认知、社交、行为的障碍。最新国际脑瘫定义在2004年的脑瘫定义基础上，参照WHO-I
CF并听取各方意见后，2006年脑瘫定义修正稿出台.2006国际版脑瘫定义为：脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿
势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知和/或行
为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。脑瘫定义名词详解-1一组：不同原因导致的、不同种类和严重程度的多样化的症候群持续存在：
排除了一过性的异常，但是要注意临床异常表现的模式是不断变化的活动受限：活动--指个体执行一项任务或动作，活动受限--个体在活动时
存在困难。是在这次脑瘫新定义中加入的，表达脑瘫个体的功能、技能受损（根据ICF定义）运动和姿势：指异常运动模式、姿势、运动失调
、肌张力异常，异常的运动控制是脑瘫的核心表现。其他神经发育障碍并不是主要影响到运动模式和姿势的，就不能诊断为脑瘫脑瘫定义名词详解
-2由于：遗传、化学和其它因素影响脑的发育。随着神经生物学的迅速发展，对脑部结构损伤的认识在迅速增加，但还有许多不明之处发育：
脑瘫定义中的关键特征，与后天获得的损害形成本质的区别，脑瘫的“发育”本质决定了干预的理论基础和方法。运动损害的症状一般在18个月以
前表现出来。胎儿和婴幼儿：脑损伤是发生在脑发育早期，远远早于运动异常表现出来的时间。这里指出生后2-3岁脑部：指大脑、小脑、脑
干，出外脊髓、周围神经、肌肉病变引起的运动异常脑瘫定义名词详解-3非进行性：指导致脑部病理改变的事件不再进展。但是这种损害引起
的临床表现会随着不同的发育进程而有所改变。由于脑部进行性病变引起的运动异常不归入脑瘫诊断。损伤：指通过一些途径妨碍、损害和影响脑
正常发育的进程或事件，包括脑发育不良，导致脑部的永久（但是非进行性的）损害，在某些个体中，还不能明确某个特定的损伤是什么以及其发生
的时机引起：活动受限是由于运动异常引起的。凡不导致活动受限的运动和姿势异常不归入脑瘫诊断脑瘫定义名词详解-4障碍：指儿童正常
有序的神经生理发育受到影响后出现的一种状态，这种状态是持续存在的。（异常、失调、混乱）伴随：指运动、姿势异常所伴随的其他异常或损
害。因为有些症状可以独立出现，所以是伴随而不是合并感觉：视觉、听觉以及其它所有感觉都有可能受到影响认知：整体或特定的认知进程受
影响，包括注意力。有明显的认知能力落后而没有运动方面的异常征象者，通常不诊断为脑瘫。交流：包括表达和/或接受性交流，以及社交技能
.脑瘫定义名词详解-5行为：包括精神病学方面的行为问题，如孤独症样表现、行为失常，焦虑等.感知：统和并解释感觉信息和/或认知
信息的能力.癫痫：各种抽搐类型和多种癫痫综合征都可在脑瘫病人中见到。继发骨骼肌肉问题：如肌肉/跟腱挛缩、躯干扭转、髋脱位、脊
柱畸形等。很多问题会终身存在，和生长、肌肉痉挛以及年龄增大等因素相关。2006国际脑瘫定义的意义指出运动发育异常和姿势异常是脑
性瘫痪的核心表现临床康复治疗和研究应以解决脑瘫患儿运动功能障碍为主脑性瘫痪定义中的本质特征是发育，应该充分考虑发育性在新的定
义中加入了活动受限的词汇肌肉骨骼问题首次被加入定义中，指出脑瘫患者常伴有继发性骨骼肌问题，诸如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位
、脊柱畸形、自发性骨折等。中国脑瘫定义2004年以前：1988年第一届全国脑瘫座谈会上提出的“小儿脑瘫的定义、诊断条件及分
型”2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会定义：出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常
诊断条件：引起脑瘫的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期出现；有时合并智力障碍、癫、感知觉障碍及其
他异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓中国脑瘫定义中国康复医学会第二届儿童康复及中国残疾
人康复协会第九届小儿脑瘫康复学术会议（2006.8.长沙）定义：脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合
征，主要表现为运动障碍及姿势异常诊断条件：引起脑瘫的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期出现；有
时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。国际脑瘫分型
欧洲脑瘫监测组织（SurveillanceofCerebralPalsyinEurope,SCEP）脑瘫临床树状分型
法（2002年）国内脑瘫分型2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会：临床分型包括痉挛型不随意运动型，表现为手足徐动、
舞蹈样动作、肌张力不全、震颤等共济失调型肌张力低下型混合型按瘫痪部位（指痉挛型）分型包括①单瘫②双瘫③三肢瘫④偏瘫⑤四肢
瘫脑瘫的中医分型参考汪受传主编的《中医儿科学》新世纪规划教材七版五迟、五软的内容，并根据临床需要，将其分五型：精血不足型
血虚风乘型肝强脾弱型脾肾虚弱型阴虚风动型小儿脑瘫中西医结合“四联疗法”的概念小儿脑瘫中西医结合“四联疗法”是传统医学
、康复医学、治疗医学、再生医学相结合的方法:1、药物——药物内服、外用；2、康复——针刺、推拿、药物熏蒸、经络导推、运动疗法、
语言疗法、作业疗法、认知教育、感觉统合训练等传统和现代康复治疗；3、外科手术——SPR、周围神经缩小术、矫形术等4、干细胞移植
；优化选择合理的个体化的治疗方案，从而使脑性瘫痪达到最大限度的康复。小儿脑瘫“中西医结合四联疗法”具体内容（一
）肝强脾弱，痰瘀阻络型（多见于痉挛型脑瘫）1.药物治疗1.1专科药物治疗口服药：痉瘫康胶囊外用药：金毛狗脊、红花、白芍
、木瓜、钩藤、桑枝、威灵仙、川芎、伸筋草。主要用做药浴、药物熏蒸以及推拿、经络导推平衡疗法的介质。
1.2西药治疗：肉毒素注射疗法、苯二氮卓类、力奥来素等降低肌张力的药物和胞二磷胆碱、脑复康等活化脑细胞的药物。
2.康复2.1传统康复2.1.1针灸疗法上肢部：主穴—肩髃、天宗、曲池透少海、外关、合谷透劳宫。配穴—肩
内旋加肩贞、肩髎；肘曲不伸加手三里、支正；拇指内收握拳不放加八邪、五虎（灸）或合谷透后溪；指屈
加中渚、腕骨。下肢部：主穴—髀关、风市、阳陵泉透阴陵泉、太冲、环跳、承山。配穴—足下垂加解溪、昆仑、太溪；足内
翻加悬钟、昆仑足外翻加三阴交、太溪透昆仑；足趾拘挛加八风；剪刀步加风市、阳陵泉、
绝骨。背俞穴：肝俞、膈俞、三焦俞。针法—主穴分两组，交替使用。主要以平补平泻手法为主。
2.1.2推拿疗法2.1.2.1推拿介质：同外用药物处方的煎剂。2.1.2.2推拿手法：①头面部：开天门，推坎宫，揉印堂，抹
前额，分推额阴阳，点揉头面部诸穴，施按揉法于颈椎两侧，捏拿颈大盘，推风池，拿肩井。②背腰腹部：
施掌根揉法于患儿腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱第一侧线上的腧穴，点按背俞穴；或点按华佗夹脊穴，并捏脊。点揉中脘
、神阙、气海、关元穴，摩腹。③上肢部：扌衮上肢，配合上肢关节的被动活动；点揉上肢阳明经穴位；先
用拿法后用扌衮法施于上肢内外侧；摇肩、肘、腕关节，搓肩至腕；对手指屈曲挛缩者活动关节
，搓手指，用捻法，拔伸手指等。④下肢部：扌衮下肢同时下肢的被动活动，点揉下肢阳明经穴位；对跟腱挛缩者，施
予弹拔法；对足内外翻，足下垂等，采用相应的拔伸按压等手法，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形。2.1.3
其他传统疗法：火罐疗法小针刀治疗穴位埋线疗法穴位注射2.2现代康复：运动疗法
作业治疗语言疗法认知训练感觉统合训练经络导平经络导推平衡疗法药浴药物熏蒸加氧经穴体外反搏治疗患者畸形程度较轻者，
给予佩带矫形支具。3.手术治疗：1）腰骶段脊神经后根选择性部分切断术（SPR）。2）周围神经选择性显微缩小术：---胫神经
选择性显微缩小术---坐骨神经选择性显微缩小术---肌皮神经选择性显微缩小术---正中神经选择性显微缩小术---闭孔神经选
择性显微缩小术3）有肢体畸形的患者，可选用矫形外科手术。腰骶段脊神经后根选择性部分切断术（SPR术）图示胫神经
缩小术图示4.干细胞移植干细胞移植手术（二）阴虚风动，脑窍不通型（多见于手足徐动型）1.药物治疗1.1专科药物
治疗口服药：静帅康胶囊外用药：茯苓、防风、当归、川芎、鸡血藤、附子、桑寄生、狗脊、续断。主要用做药浴、药物
熏蒸以及推拿的介质。1.2西药治疗：安坦、东莨宕碱等药物。2.康复治疗2.1传统康复2.1.1针灸疗法：头针：选舞蹈震
颤控制区、运动区、平衡区；一侧病变针对侧，两侧病变针刺两侧。体针：主穴—百会、风池、曲池、外关、合谷、阳陵泉、三阴
交、太冲。针法—主穴分两组，交替使用。均可平补平泻。耳针：神门、皮质下、肝、肾、心。采用毫针刺激或耳穴贴压法。2.1.2推拿
疗法：同痉挛型脑瘫。2.1.3其他：火罐疗法、穴位埋线、穴位注射。2.2现代康复：运动疗法、作业疗法、语言疗法、认知训练、感觉
统合训练、经络导平、药浴、药物熏蒸、超声理疗、加氧经穴体外反搏治疗。3.
手术治疗：双侧颈动脉鞘交感神经网剥脱术并迷走神经孤立术。4.干细胞移植。颈动脉鞘交感神经网剥脱术（三）虚风内动，脑窍不
通型（多见于共济失调型）1.药物治疗1.1专科药物治疗口服药：脑康灵胶囊外用药：葛根、白芍、桑枝、威灵仙、狗脊、远志、石菖
蒲、鸡血藤。主要用做药浴、药物熏蒸以及推拿的介质。1.2西药治疗：胞二磷胆碱、脑复康等活化脑细胞的药物。2
.康复2.1传统康复2.1.1针灸疗法头针：运动区、平衡区、运用区。体针：主穴—翳风、风池、百会、四神聪、脾俞、神门、绝骨
、太溪。配穴—上肢：肩髃、曲池、外关、合谷、阳溪。下肢：环跳、伏兔、委中、三阴交、足三里。
针法—主穴分两组，交替使用。刺法用补法或平补平泻。2.1.2推拿（同痉挛型脑瘫）2.1.3其他：火罐疗法、穴位埋线、穴位注射
、耳针等。2.2现代康复：同手足徐动型脑瘫。3.手术治疗：双侧颈动脉鞘交感神经网剥脱术并迷走神经孤立术。4.干细胞移植。
（四）脾肾亏虚、气血不足型（多见于肌张力低下型）1.药物治疗1.1专科用药口服药：软瘫康胶囊外用药：狗脊、桑寄生、鸡血
藤、怀牛膝、青风藤、制首乌、五加皮、杜仲。主要用做药浴、药物熏蒸以及推拿的介质。1.2西药治疗：胞二磷胆碱、脑
复康等活化脑细胞的药物。2.康复2.1传统康复2.1.1针灸体针：主穴—手三里、血海、足三里、关元、命门、华佗夹脊。
配穴—头颈软加天柱、大椎；腰软加腰阳关、腰俞、白环俞；下肢膝软加膝眼、绝骨、申脉；抬腿困难加髀
关、梁丘；手腕下垂加阳池、后溪；手握无力，精细动作差加液门、三间。针法—主穴分两组，交替使用。上穴多以
补法为主，可加温针或艾灸。2.1.2推拿（同痉挛型脑瘫）2.1.3其他疗法：火罐疗法、穴位埋线、穴位注射。2.2现代康复：运
动疗法、作业疗法、语言疗法、认知训练、感觉统合训练、经络导平、药浴、药物熏蒸、超声理疗、加氧经穴体外反
搏治疗。3.一般不采用手术治疗。4.干细胞移植。（五）精血不足、髓
海失养型（多见于混合型）1.药物治疗1.1专科药物治疗口服药：瘫复康胶囊外用药：依据患者临床表现的偏重选用上述四种类型
的其中一种。1.2西药治疗：胞二磷胆碱、脑复康等活化脑细胞的药物。2.康复：同痉挛型脑瘫，依据患者病情选用合适康复治疗。3.
手术治疗：依据患者临床表现选用手术方案。4.干细胞移植；效佳病例展示痉挛型脑瘫治疗前后CT对照痉挛型脑瘫治疗前
后CT对照共济失调型脑瘫治疗前后CT对照肌张力低下型脑瘫治疗前后CT对照手足徐动型脑瘫治疗前后CT对照混合型脑瘫治疗前后C
T对照痉挛型脑瘫治疗前后对照结论小儿脑性瘫痪中西医结合四联疗法，是我院经过多年的临床实践，总结出来的一套对
脑瘫治疗行之有效的方法。从2000年6月至2009年12月，我院共治疗各种类型脑瘫5780例，系统治疗3个月，其中显效295例，有
效216例，进步67例，全部病例都有不同程度的好转。小儿脑瘫“四联疗法”内容较为庞杂，但纲目分明，脑瘫患者临床表现多样，且合并症
多，小儿脑瘫要达到最好的治疗效果，医者在选用治疗方案的过程中，应依据患者不同的年龄阶段，不同的临床表现，病情的轻重缓急，优化选择治
疗方案。治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后▲周某,男,3岁6个月
,治疗前不能独立行走,语言简单▲治疗2个月后,可独立行走，语言较前丰富，注意力较集中康复训练内容：①头部的控制；
②支撑抬起训练；③翻身训练；④坐位训练；⑤膝立位和高爬；⑥站和立起的训练；⑦步行的训练⑧
步行的训练和实用化。运动疗法：婴幼儿组（1-3岁），学龄组（4-7岁），成人组（8岁以上）。鲍巴氏（Bobath）法、伏易德
（Vojta）法、派托（Peto）法三种运动疗法结合进行，以鲍巴氏法为主。运动康复康复作业疗法：作业疗法是在运动疗法的基
础上对脑瘫儿的精细动作进行的训练，主要训练目的是促进上肢精细协调功能的改善，加强手眼协调能力和手的精细动作，使患儿达到生活自理能力
以及接受教育的条件。作业疗法的重点是：①促进运动发育；②促进感觉、知觉的运动发育；③日常生活动作训练；④
情绪的稳定和促通社会性。同时对不良姿势、坐位平衡、上肢协调、双手灵巧性等方面进行训练。治疗前先进行测试制定方案，疗程结束
后进行评估。语言康复：脑瘫患儿约1/3-2/3左右都有不同程度语言障碍。语言治疗不仅要对那些有语言障碍的患儿进行有声的语言治
疗，还要帮助不能使用语言进行交流的患儿建立一种代偿性交流方式。语言康复常用训练的方法：游戏疗法，手势符号的训练，
未学会语言符号患儿的训练，语言符号-—词汇的扩大，词句训练，表达训练。既有接受语言能力的训练、表
达语言能力的训练；也有构音障碍的训练。康复康复加氧经穴位体外反搏疗法（国家中医药管理局2005年度科技成果推广项目）
体外反搏疗法是近年来运用于治疗脑瘫的方法。加氧经穴体外反搏疗法是西安中医脑病医院完成的国家中医药管理局2003年中医诊疗技术科研
项目，列入国家中医药管理局2005年度科技成果推广项目，它是在体外反搏的基础上，选取特定的穴位配合低流量鼻导管法供氧联合应用的治疗
脑瘫的方法。加氧经穴体外反搏法，把中医的经络穴位理论与现代医学的供氧原理、体外反搏原理巧妙的结合，把脑瘫的症状及影像学改善率提高到
新的水平。感觉统合训练认知训练经络导推平衡疗法经络导平药浴矫形支具图示1SPR术－体位和切口图示2SPR术－跳跃式、限制性椎板切除图示3SPR术－术中神经根分束图示4SPR术－术中缝合硬脊膜术中缝合硬脊膜术后切口缝合图示1－切口与体位（胫神经缩小术）切口体位图示2－术中分离神经（胫神经缩小术）图示3－显微镜下缩小神经（胫神经缩小术）图示4－术前术后症状比较（胫神经缩小术）图示图示2－切除外膜图示1－显露颈动脉图示3－去交感神经后/52MacKeithRC,etal.Lancet.1958(1):61MichaelI.Shevel，etal.SeminarsinpediatricNeurology,2004(11):2RosenbaumP,etal.DevMedChildNeurolSuppl.2007,8脑瘫的治疗目的:回归社会脑瘫的治疗原则:早期治疗综合、规范治疗坚持治疗(永不放弃)肉毒素注射针刺治疗推拿火罐治疗小针刀穴位埋线/52 |
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