普外科

第二节

一、典型病例

病例1

患者女，32岁，家住山区。10年前发现颈部增粗，未经任何治疗。近2—3年来，颈部 增粗明显，并感呼吸略有困难，但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸，颈前可触及多个结 节，最大鸡卵大，最小约卵黄大。曾到当地医院就诊，诊断不详，曾服“碘糖丸”治疗，颈 前肿物无明显减小，故来我院就诊。病人发病后，无发热及低热盗汗，无多食善饥，无情绪 易激动，体重无减轻，睡眠良好，二便无异常。

体格检查:体温36(2'C，脉搏70次,min，血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)。神志

清楚，查体合作。颈部不对称，左侧局部隆起明显，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈 前触诊，左侧可触及2个约5(0cmX4(0cmX4(0cm和3(0cmX3(0cmX2(0cm肿物;右侧可 触及一个约1(0cmXl(0cmXl(0cm肿物，肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度 硬，活动良好，部分结节有波动感，无触痛，无血管鸣，气管偏向右侧。胸廓无畸形，肺部 检查未见异常;心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，未触及肿物，其他未见异常。

辅助检查:甲状腺摄131I率测定，2小时内甲状腺摄131I率为13,，24小时摄131I率为

30,。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大，内有多枚结节，最大直径4(0cm，最小直 径1(0cm，部分结节内见液性暗区。

分析思考:

(1)本病例的诊断及主要依据?

(2)术前除一般检查外还需哪几项检查?

(3)术中需特别注意事项?

(4)本病的鉴别诊断?

病例2

患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻， 心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑”

等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前 明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门 诊以“甲亢”收入外科治疗。

体格检查:体温36(8'C，脉搏130次,min，血压18(7,10(0kPa(140,75mmHg)，神志

清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫 性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双 侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次,min， 心律齐，心前区可听到3,6级收缩期杂音。其余检查未见异常。

率为30,，24小时摄131I率70,，心电图示窦性心动过速，130次,min，电轴不偏。

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分析思考:

(1)本病例的正确诊断及其依据?

(2)术前须检查的项目是什么?

(3)本病人有无手术适应证?

(4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?

(5)手术注意事项及术后并发症的原因?

病例3

患者女，48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物，无疼痛，无红 肿，乳头无溢液，未引起注意，未到医院就诊。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍 无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液，亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小，到医 院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体 重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。

体格检查:神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结 无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见桔皮 样外观;在乳房外上象限可触及一直径2(5cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑， 活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1(5cmXl(5cm肿大的淋巴结，活动良 好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸运动对称，双肺 叩诊清音，听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛，肝未触及，肝上界 在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，听诊肠鸣音正常。

辅助检查:胸部X线摄片未见肺内阴影，无肋骨破坏, B超检查肝、腹腔未见异常。

分析思考:

(1)本病例的诊断及临床分期?其依据是什么?

(2)请解释本病例乳房的局部体征?

(3)乳房内、外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差，为什么?

(4)如何确定诊断及方法的选择?

(5)本病例的治疗?

病例4

患者男，53岁。平时从事体力劳动，于5年前，在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感， 站立及劳动后症状加重。此后右下腹逐渐出现一包块，开始为鸡蛋黄大小，逐渐增大。在站 立行走、劳动及咳嗽等增加腹压时出现，平卧休息或用手可还纳。曾到医院就诊，诊断为 “疝气”，予手术治疗，但本人未同意。时而参加劳动，右下腹包块逐渐增大，并进入右侧阴 囊;最大如成人手拳大小，下坠感及疼痛逐渐加重，并出现还纳困难。发病以来伴有消化不 良，便秘等症状，故而住院治疗。

体格未听到干湿啰音，心脏检查无异常。腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，未听到气

过水声。站立可见右腹股沟区一肿物，能进入阴囊，平卧或用手可部分还纳，用手指通过阴 囊皮肤伸人浅环，可触及浅环扩大并可通过二指尖，嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳 肿物后，用手指紧压腹股沟深环，让病人咳嗽，肿物并未增大，肿物质地软，叩诊呈鼓音，

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可听到肠鸣音。

辅助检查:腹部X线透视见肠管轻度积气，未见液气平面。

分析思考:

(1)本病例的诊断及依据?

(2)本病人采取的术式及术中注意事项?

(3)本病需与哪些主要疾病鉴别?

(4)腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些?

(5)哪一种术式均适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝，其主要步骤如何?

病例5

患者男，27岁。骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩 散全腹，伴有口渴、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到 医院。病人受伤后，无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。

体格检查:体温36(8'C，脉搏110次,min，血压12(0,8(0kPa(90,60mmHg)，急性痛

苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼 吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未 听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性， 轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及;肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性;腹部 听诊肠鸣音减弱。

辅助检查:血常规WBC9(8X10 9,L，Hbl05g,L。

分析思考:

(1)本病例的诊断及依据?

(2)为确定诊断还需进行哪些检查，最准确的是哪一项?

(3)本病人有无手术指征?术中应注意的事项?

(4)腹部闭合性损伤出现什么情况时需手术探查?

病例6

患者男，30岁，汽车司机。不慎发生交通肇事，伤后有一过性神志不清，受伤经过不 详，事后感上腹部剧烈的疼痛，呈持续刀割样，向右肩及后背部放散。短时间内腹部疼痛逐 渐扩至全腹，并出现头晕、心悸，面色逐渐苍白，恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体， 量不多，被急送到医院。病人伤后未排尿，未排大便。

体格检查:体温36(5'C，脉搏110次,min，血压14(0,10(0kPa(105,75mmHg)，呼吸

22次,min，急性痛苦面容，表情淡漠，面色苍白，右季肋部及剑突下软组织肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，无干湿

哕音。心界不大，心率110次,min，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱;全 腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，肝脾未触及;肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第5肋 间，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有胆汁。

辅助检查:血常规WBC8(0X109,L RBC4X10 12,L，Hbl00g,L 腹部X线显示腹部

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肠管轻度积气，膈下未见游离气体，腹膜后可见积气。

分析思考:

(1)本病例的诊断及诊断依据?

(2)解释本病的临床症状和检查所见?

(3)手术中可能出现的情况，应注意哪些脏器的损伤?

(4)根据术中情况能否确定手术方法?

(5)本病人可能出现的术后并发症有哪些?

病例7

患者男，27岁。近几年因长期不能按时进餐，渐感上腹部烧灼样疼痛，疼痛多在餐后3 —4小时或夜间发生，进食及抗酸药物能够缓解。曾到医院就诊，经住院治疗一个月余，病 情好转而出院。此后每年春秋两季上述症状多有发作，均自服药物治疗。近一年来疼痛发作 时伴有呕吐，开始呕吐呈间歇性，疼痛好转后呕吐可缓解。但近一个月来，呕吐呈持续性， 呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，伴有消瘦，口渴无力，故住院治疗。

体格检查:体温36(8'C，脉搏76次,min，血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)，神志

清楚，消瘦体质，皮肤弹性差，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清 音，听诊无干湿哕音;心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹部略隆起，上腹 部可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾未触及，肝 区无叩痛，移动性浊音阴性，震水音阳性，肠鸣音略亢进。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规WBC6(5X10 9,L，RBC4(0X10 12,L，Hbl05g,L。血电解质测定: 钾3(2mmol/L，钠135mmol/L，氯化物90mmol,L，碳酸氢根28mmol,L。X线钡餐透视见 胃高度扩张，胃张力降低，钡剂滞留在胃内，12小时后仍未排出，胃内残留大量液体。

分析思考:

(1)本病人的初步诊断及依据?

(2)呕吐为何性质，与其他性质的呕吐如何鉴别?

(3)住院后需做哪些处置?

(4)本病人的治疗方法，根据诊断何种手术为宜?

病例8

患者男，35岁。8小时前(晚饭后1小时)出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时 后突然出现上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散至右下腹，很快扩散至全腹。5小时前自感腹痛略有减轻，随后出现发热，无寒战，疼痛再

次加重。病人既往有上腹部隐痛及返酸、嗳气史，有1次黑便。

体格检查:体温37(8'C，脉搏112次,min，血压12。0,8(0kPa(90,60mmHg)，急性痛

苦面容，面色苍白，被动体位。巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清 音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次,min，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹略 胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性，压痛以上腹部为著，腹部呈“木板 样”硬，肝脾未触及，肝浊音界未叩出、肝区无叩痛，移动性浊音阳性，无震水音，听诊肠

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鸣音消失。

辅助检查:血常规白细胞15(0X109 /L，分叶粒细胞占80,，淋巴细胞占20,。血清 淀粉酶128温氏单位。腹部X线检查见腹部肠管积气，膈下可见游离气体。

分析思考:

(1)诊断及依据?

(2)本病例的鉴别诊断?

(3)本病例的治疗? 。

(4)本病例如手术治疗应采取什么术式?本病例可出现的并发症有哪些?

(5)病人出现临床症状的病理基础如何?

病例9

患者男，36岁。长期不能按时进餐，逐渐出现上腹部疼痛，为烧灼样，无放散。疼痛 无明显节律性、多在餐后1小时左右开始，进食及服用碱性药物无明显缓解。发病后曾到医 院住院治疗(具体治疗药及方法不详)，1个月后病情缓解出院。1年前，因工作劳累、紧 张，再次出现上述症状。发病2天后，出现柏油样便，共3次，每次黑便量约500g，便后 感心悸，气短及头晕，故再次住院。住院经输血、补液、止血及其他治疗。病情仍不稳定， 血压12(0,8(0kPa(90,60mmHg)，脉快110次,min，仍有少量呕吐咖啡样物及黑便，持续

输血约2000ml，后经胃管内注入冰冻正肾生理盐水，出血逐渐停止，1周前，上腹腹部烧灼 样疼痛再次发作，并有少量黑便，故住外科要求手术治疗。

体格检查:体温36(8'C，脉搏100次,min，血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)，神志

清楚，巩膜无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双 肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平 坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，上腹部剑突下深压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未 触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音正常。

辅助检查:血常规WBC6(5X10 9,L，RBC4(0X10 12/L，Hbll0g/L。便常规 潜血阳性。

分析思考:

(1)本病例的诊断、 (2)本病人胃镜检查的意义?

(3)第一次出血时应如何治疗?为什么?

(4)本病的分类，最常见部位及原因?

(5)本病的手术原则?本病人应选择的术式，其特点如何?

病例10

患者男，55岁。近半年出现上腹部不适，伴有反酸、嗳气，食欲减退，未经任何治疗。 此后上述症状经常出现，在当地按“溃疡病”治疗，病情有好转。近一个月来，上腹部不适 转为疼痛，为持续钝痛，向右后肩背部放散，并伴有消瘦，体重减轻，排黑便2次，量较 小。既往健康。

体格检查:体温36(5'C，脉搏78次,min，血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)。轻度

贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊无异常， 听诊无干湿哕音。心界不大，心律齐，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部

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