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一例胸闷气短的患者 大家好！我是鲍艳举，今天我和大家分享一则胸闷气短的案例。 女性患者，42岁。主诉：头晕间断发作3月余。3月前，患者无明显诱因出现头晕，偶尔伴有胸闷心悸，就诊于某医院急诊，行头颅CT、心电图、生化全项、心肌酶检查，均未见异常。血压正常。颈椎X线检查未见异常。后服用稳心颗粒以及中药汤剂疗效欠佳，经人介绍前来诊治。 刻下症见：偶有胸闷心悸，偶有头晕，后背疼痛，无明显口干，无口苦、渴欲饮水，眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉沉细滑。 初诊时的判断及处方 初诊时，患者舌淡红、苔白微腻、脉沉细滑。考虑为水饮内停，水饮上冲导致胸闷、心悸、头晕、后背疼痛，即苓桂术甘汤证之“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，此外，水饮上冲，可以出现“胸痹，胸中气塞，短气”的表现，也是茯苓杏仁甘草汤的方证。 当时的处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤：茯苓30g，桂枝10g，生白术10g，炙甘草5g，杏仁10g。七剂，水煎服，日一剂。 当时开完方子后，感觉非常自信，患者的症状应该会缓解的。因为患者的症状非常明确，与《伤寒论》原文所载的方证严丝合缝，辨证处方用药感觉也是准确无误。为什么呢？从条文分析这个患者是典型的水饮病，所以我们用的是苓桂剂和茯苓杏仁甘草汤。 但是患者服药后意外出现了咽痛、口干的症状 结果患者服完七付药后，胸闷心悸以及头晕较前减轻，但是出现了一个让我非常意外的症状，就是患者出现了咽痛、口干。当时想，假如患者是单纯水饮内停的话，服用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤应该不会有咽痛、口干的表现。当时想是不是有遗漏的病机？后来又仔细摸脉，细致体会患者脉象的特点，发现患者脉象滑象非常明显，而且不像单纯水饮内停的滑脉，该患者的滑脉是细脉，重按稍有力，并非单纯水饮内停之脉。假如患者是单纯饮水内停的话，滑脉应该是细软无力的。 重新细致诊脉，上方基础上加减 该患者滑脉重按有力，考虑患者水饮内停，日久化热导致水热互结之证。因此，我推测初诊时没有细致摸脉，特别是滑脉的特征，没有分辨出水饮内停之滑脉与水热互结之滑脉的区别。所以，本次处方我在上方的基础上加用生石膏30g，继服七剂，水煎服，日一剂。 结果患者服完七付药后，胸闷心悸头晕症状基本消失，未再出现，而且患者未再出现口干、咽痛等里实热的表现。 这个患者最初可能是单纯的水饮内停证，郁久化热出现了水热互结之证，这时候患者的里实热证的表现可能不是非常明显，患者可能没有明显的口干、渴欲饮水、舌红苔黄、脉滑有力或者脉滑数的表现，仅仅在脉象上表现为滑脉，有时候是滑而有力的，有时候是滑而无力的脉。其他的症是没有的，比如口干这种表现典型的阳明病是没有的。 精细辨证才能更准确用药，提高有效率 但典型的阳明病没有，不能说没有阳明病，咱们前面讲了阳明病的诊断标准中提到了“但见一证便是”。只要有滑象，有热的倾向，就是有阳明病的存在。所以对于细微的辨析还是需要点功夫的。因此，临床上有些不是很明显的阳明病容易忽略，这时候需要精细辨证。这样我们用药的时候可能会更加准确，有效率会更高一点。 课后思考题 您认为水热互结的脉象特征是什么？今天就讲到这里，谢谢大家。 说点什么吧 3天前有缘人 你好，鲍老师此患者可不可以考虑柴龙牡加白术? 讲者回复： 可以试试。 3天前针绣泉城 👏 2天前经方医学 鲍老师你讲得太细致精彩了、谢谢你、水热互结的脉应该是沉滑或沉数、有时表现有力、有时表现无力、因各人体质而有所不同表现。 讲者回复： 有道理。 1天前逍遥QQ神仙 水饮旳脉相多见弦脉，而热象多见滑脉或数脉，所以水热互结应以弦滑或弦数多见，这是我的看法，老师看看对不 讲者回复： 有道理。 今天丁玉号 自去年诊一女性结节性红斑案，以四妙散加大苍术至45g配合大黄蟅虫丸，前后服药约一年临床症状消失二个月，近日又有复发之象，继服上方，只能控制，但新起的结节一直没有消退。现症见：面部黎黑，双下肢有散在小结节数个，轻微压痛，有时结节表皮温度高，眠差，舌质淡红苔薄黄（有点微燥的感觉），脉沉。处方：四逆散合抵挡汤、四妙散、消瘰丸加减：柴胡15g、白芍20g（前诊疼痛时用60g）、枳实15g、炙甘草20g、苍术30g、黄柏15g、苡仁30g、牛膝20g、桃仁30g、制大黄10g、土元10g、水蛭6g、牡蛎45g、浙贝15g、连翘30g，患者服到第四剂，来电告之，只能维持现状，未见新起结节，未见明显好转，请教一下老师，是辩证有误，亦或是剂量问题，或加减药物问题，恳请赐教，谢谢！ 讲者回复： 可以试试大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减吧。 今天黎明 鲍老师，不知您对桂枝加桂汤和奔豚汤怎么样鉴别使用？ 讲者回复： 前面是以太阴病为主，后者是以少阳为主。 |
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