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导读 关于中风病机的认识,历来论点不一,本文通过对665例中风患者的主要症状、舌象、脉象以及证型的绘合分析,认为中风的病机特点是以虚为本,以实为标,本度标实。“虚”是贯穿始终的最基本病机,包括元气亏虚和肝肾阴虚;“实”则以瘀、痰、火为主。标实多因本虚引起,本虚、标实的最终结果都表现为“风”。 图*刘志龙教授（岭南经方大家、珠海市中西医结合医院院长、珠海市中医药学会会长） 对中风病机的认识,历来论点不一。唐宋以前主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论。 唐宋以后,以金元四大家为首的“内风”学说引人注目, 李东垣认为“正气自虚”, 朱丹溪主张“湿痰生热”, 这是中风学术史上的一大转折。 之后,王安道类归“真中”“类中”, 张景岳倡“非风”之说, 叶天士阐明“肝阳化风”, 王清任创立“气虚血瘀”等, 均从不同角度深化和发展了中风的病机学说。 为进一步探讨中风病机,笔者对665例中风患者的临床资料进行了综合分析,兹将结果报告如下。 一般资料 665例患者系湖南中医学院第一附属医院、南京中医学院附属医院等医院1991年至1993年期间的住院病人,均经CT扫描确诊的中风急性期入院者。 其中男433例,女232例,男女比例为1.87:1；50岁以下60例,占9.0%,50岁以上605例,占91.0%。 按中医辨证,属中经络者558例,占83.9%。属中脏腑者107例,占16.1%; 按西医诊断,属缺血性中风者458例,占68.9%,属出血性中风者207例,占31.1%。 临床资料 症状资料 665例中风患者症状表现十分复杂,但无论哪类中风, 其主要表现多为半身不遂(或半身活动不利)、口眼歪斜(或口舌歪斜)、语言蹇涩(或说话不利)等, 其次如手足麻木、头晕、头痛、神志昏迷或神志模糊,倦怠乏力、少气懒言、面色无华或面色苍白,面红目赤、心烦易怒、口干口苦、失眠、咯痰或痰多、便干、纳差等,具体如表1。 2 舌象资料 458例缺血性中风患者中,出现暗红舌、暗淡舌、紫舌者共264例,占57.6%, 其中大多又伴有不同程度的舌下静脉曲张、青紫,部分患者还伴有舌面瘀斑瘀点。 207例出血性中风患者中,出现舌质红者86例,占41.5%,暗红舌、暗淡舌、紫舌共有75例,占36.2%。 苔表现为:缺血性中风以薄白苔为主,共243例,占53.0%; 其余为腻苔、黄腻苔或黄苔。 出血性中风以黄腻苔和腻苔为主,分别为112例(54.1%)和43例(20.8%)，详见表2。 表1 665例患者主要症状统计结果 症状 缺血性中风 例数 百分比% 出血性中风 例数 百分比(%) 半身不遂 426 93.0 207 100.0 口眼歪斜 436 95.2 207 100.0 语言不利 448 97.8 207 100.0 神志模糊 / / 107 51.7 头晕 320 69.9 72 34.8 头痛 182 39.7 126 60.9 倦怠乏力 284 62.0 75 36.2 少气懒言 284 62.0 53 25.6 面色无华 204 44.5 45 21.7 面红目赤 109 23.8 99 47.8 心烦易怒 169 36.9 99 47.8 失眠 137 29.9 145 70.0 手足麻木 248 54.1 76 36.7 表2 665例患者舌象统计结果 舌像 缺血性中风 例数 百分比% 出血性中风 例数 百分比% 暗红舌 146 31.9 27 13.0 暗淡舌 82 17.9 41 19.8 紫舌 36 7.9 7 3.4 淡红舌 93 20.3 35 16.9 红舌 43 9.4 86 41.5 淡白舌 58 12.7 11 5.3 薄白舌 243 53.1 19 9.2 黄苔 52 11.4 21 10.1 黄腻苔 56 12.2 112 54.1 白腻苔 87 19.0 43 20.8 其它 20 4.4 12 5.8 合计 458 100.0 207 100.0 3 脉象资料 表3 665例患者脉象统计结果 脉象 缺血性中风 例数 百分比% 出血性中风 例数 百分比% 弦 179 39.1 45 21.7 细（弦细、细涩） 168 36.7 17 8.2 弦数 24 5.2 59 28.5 弦滑（数） 42 9.2 84 40.6 弦缓 30 6.6 / / 结代 6 1.3 2 1.0 其他 9 2.0 / / 合计 458 100.0 207 100.0 如表3所示,缺血性中风患者脉象以弦脉和细脉(含弦细、细涩)为主,出血性中风患者脉象以弦脉和弦滑脉为主。 4 证型资料 表4 665例患者证型分类 证型 缺血性中风 例数 百分比% 出血性中风 例数 百分比% 肝肾阴虚 肝阳上亢 188 41.0 35 16.9 气虚血瘀 174 38.0 18 8.7 痰瘀阻络 65 14.2 9 4.3 痰热腑实 风痰上扰 31 6.8 38 18.4 风火上扰清窍 / / 47 22.7 痰浊蒙心 / / 27 13.1 元气虚脱 / / 33 15.9 合计 458 100.0 207 100.0 如表4所示,缺血性中风患者证型表现以肝肾阴虚型和气虚血瘀型多见,而出血性中风患者证型分布比较均匀,没有明显偏向。 值得说明的是,以上证型在临床上往往兼夹出现, 如肝肾阴虚多兼痰热腑实,也可兼气虚血瘀或痰瘀阻络; 气虚血瘀多兼痰瘀阻络；也可兼肝肾阴虚。 风火上扰与痰热腑实难分、元气虚脱与痰瘀阻络常兼等,一般多是虚中挟实、实中挟虚。 很少出现单纯的虚证或实证。因此,临床上每一单一的证型往往不能全面地反映病因病机。 讨论 综合以上665例中风病人的症状、舌象、脉象以及临床证型的情况,笔者认为,尽管中风病情复杂,证候多变, 但其主要病机可以概括为如下几方面。  虚 包括气虚和阴虚(肝肾阴虚),它是中风的病机根本。 沈金鳌《杂病源流犀烛》说:“曰火、曰痰,总由乎虚,虚固为中风之根也。” 虚的临床表现可以是显现的症状表现,也可以是隐潜的病理改变。 沈自尹说:“虚证的本质多数是隐潜而散在的改变,而且是在采用先进而敏感的检测方法才能反映出来的”。 因此,虚证在中风临床上的表现可能是明显的“虚”象,也可能只表现实象而无明显“虚”象。 气虚时,临床多表现为四肢倦怠无力,少气懒言,面色无华或面色苍白, 舌质或淡白或淡胖或淡红,苔薄白或白腻,脉细无力或弦缓、沉细等。 但气虚无力运血,则血行不畅而成瘀血内阻,气虚无力布津, 则津液不布而成痰浊内生,因而气虚又可以通过“瘀”象和“痰”象表现,而“虚”象却隐潜不露。  从本文结果分析,头痛头晕、手足麻木,舌质青紫或暗淡、暗红、舌上瘀斑瘀点、舌下静脉青紫曲张, 以及苔腻、脉弦、弦滑、细涩等表现,均可据此认为与气虚有关。 肝肾阴虚的表现与气虚相比,更加“实”化,大多表现为肝阳上亢。 叶天士说:“精血衰耗,水不涵木,……肝阳偏亢,内风时起”正说明这一道理。 临床上,头晕目眩、面红目赤、口苦口干、心烦易怒,以及舌红苔黄、脉弦数等,均可认为与肝肾阴虚有关。 本文结果表明,缺血性中风与出血性中风的临床表现均有气虚与阴虚之象, 但缺血性中风以倦怠乏力、少气懒言、面色无华等气虚表现为主,占62%以上, 而出血性中风则以肝肾阴虚(肝阳上亢)所致的心烦易怒、面红目赤、口干口苦、舌红苔黄等为主,占47.8%。  2 瘀 “瘀血”的存在,是中风病机的一个重要特征。 本文结果表明,665例中风患者中多数有不同程度“瘀”的表现,但又以缺血性中风更为明显。 从症状.上看,血瘀的症状表现有手足麻木、头痛等,半身不遂本身也可以由于瘀血阻滞、筋脉失养所引起。 但最多见、最有诊断价值的是舌象的“瘀”象。 紫舌是中医诊断血瘀证的重要特征,上海医科大学报道,缺血性中风患者中紫舌占63%。 暗红舌、暗淡舌,以及舌面瘀斑、瘀点,舌下静脉青紫曲张,均属广义的紫舌范围,都揭示瘀血的存在, 甚至有人认为,“红舌患者中也不乏有微观的血瘀证,只是未出现宏观的血瘀证而已”。 665例患者中,暗红舌、暗淡舌、紫舌占缺血性中风的57,6%,占出血性中风的36.2%。 近年来,有人从微观辨证角度提出,无论是缺血性中风还是出血性中风,都有微观“血瘀”证，是很有道理的。 从现代医学角度看,缺血性中风属于血管内“瘀血”, 而出血性中风所出之血在脑内瘀积形成血肿,属中医的“积血”、“蓄血”,仍为瘀血。 对于出血性中风的“离经之血为血瘀”,有人还指出:“出血量越大,血瘀程度也越重”,可见血瘀是中风的病机关键,缺血性中风、出血性中风都可由血瘀发病。  3 痰 痰之生,多生于虚,因中气亏虚,脾失健运则聚湿生痰; 因肝肾阴虚,肝阳素旺,横逆犯脾而致痰生,或肝火内炽而炼液为痰。 痰邪阻滞经络或蒙蔽清窍,遂致中风,正如《丹溪心法·中风》所说:”湿土生痰,痰生热,热生风也,” 痰的表现有`“痰阻经络”和“痰犯脏腑”之分,前者一般不引起神志改变, 而后者多出现神志昏蒙不清的表现。 因为舌苔的形成多与痰浊内阻有关,所以痰证的表现多能从舌苔上反映出来, 白腻苔为痰浊中阻,黄腻苔为痰热内盛。 脉象上,痰证多见滑脉、弦滑脉。 本文结果显示,两类中风患者多数有痰象,但以出血性中风多见。 从舌象上看,白腻苔、黄腻苔者,缺血性中风占31.2%,出血性中风占74.9%;从脉象上看,弦滑脉者,缺血性中风占9.2%,出血性中风占40.6%。  火(热)主要表现为痰火、痰热、肝阳上亢、肝火炽盛等, 其中,痰热久郁可化为痰火,肝阳过亢可化为肝火。 火的病理特点是易伤阴液,易扰心神, 临床表现以面红目赤、心烦易怒、神志昏蒙、便干尿黄、口渴多饮、舌红苔黄、脉数(弦数、滑数)等为主。 本文结果显示,出血性中风“火热”多盛,且以“火”的表现突出, 故可出现中脏腑之“神昏”,缺血性中风“火热”不盛,且多兼挟出现。 至于风,中医认为,风属肝木所生,凡由内在脏腑功能失调而引起的具有发病迅速、动摇不定等特点的病证,都可视为“肝风内动”。 《内经》说:“诸风掉眩,皆属于肝”, 《类证治裁》说:“风依于木,木郁则化风,为眩、为晕、为舌麻,……为类中,皆肝风振动也”。 因为中风出现卒仆、口眼歪斜、语言蹇涩诸症,表现类风,故均认为是肝风所作。 因此,风是各种中风的共同证候表现特点的概括, “风代表发病的过程,而不是中风的病理本质。” 总之,从665例中风患者急性期的临床表现分析,虚、瘀、痰、火构成了中风的病机特点 ①以虚为本,以实为标,本虚标实。“虚”不仅是王清任倡言的“元气亏虚”,也包含了肝肾阴虚;“实”以瘀、痰、火为主。标实多由本虚引起,本虚标实的最终结果都是“风”。 ②中风急性期多以标实表现为突出,而本虚的现象可能会暂时被严重的标象所掩盖,但一旦急性期过后, “虚”象就会逐渐显露出来,中风后遗症患者多有虚证,即是明证。 “脑卒中是本实恶化和标实激化的结果,这个本虚不可能在卒中后短短的急性期和恢复期得到解决,才留下了后遗症”。 所以,“虚”是贯穿始终的最基本病机,我们不能因为中风患者急性期表现标实突出而否认“虚”是中风的病理本质。 |
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