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【西楚网报道】（记者 冯波）12月1日，记者从宿迁市召开的新闻发布会上了解到，2017年12月5日，市政府五届十八次常务会议研究审议并通过了《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》《宿迁市大病保险办法》《宿迁市基本医疗保险付费管理办法（试行）》，目前三个办法即将出台，整合后的城乡居民基本医疗保险将给宿迁广大群众带来更多的实惠。  一、《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》 《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》即将出台。《办法》最大的亮点是整合之后，城乡居民基本医疗保险制度将实现“六统一”。 一是统一提高筹资标准。整合之前，城乡居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年620元，其中个人缴费150元，政府财政补贴470元。整合之后，2018年度筹资标准将统一提高至每人每年680元，其中个人缴费180元，政府财政补贴500元。 二是统一医疗保险待遇。整合之后，城镇居民与农村居民将实现统一的医疗保险待遇。其中，门诊年度报销限额统一为200元；住院年度报销限额统一为16万元。 三是统一协议管理。整合后，将原新农合和原城镇居民定点医疗机构，整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围，老百姓看病就医有了更多的选择，可以更加便捷的享受基本医疗保障待遇。 四是统一医保目录。整合后城乡居民基本医疗保险将统一执行江苏城镇职工三个目录，将提高城乡医保医疗用药规范化水平，增强医疗保障力度。 五是统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。持有我市居住证的外市户籍居民，未参加其他基本医疗保险的，也可以参加我市城乡居民基本医疗保险，并享有和我市户籍居民同等待遇。 六是统一管理职能。城乡居民医疗保险整合后，原城镇居民、新农合管理和经办职能整合统一归口到人力资源和社会保障部门，更有利于避免重复参保等问题，避免财政资金浪费。 二、《宿迁市大病保险办法》 《宿迁市大病保险办法》即将出台。新的大病保险办法主要有“四个特点”： 一是全面统一城乡居民大病保险待遇。原暂行办法对城乡居民大病保险设定了不同的筹资和待遇标准，新办法统一了城乡居民大病保险的筹资标准、起付线和报销比例，消除了居民大病保险待遇的城乡差别。 二是优化报销范围。城乡居民大病保险统一执行省人社厅发布的的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围，并明确大病保险合规医疗费用范围为省人社厅目录范围内的甲类以及乙类不包括个人自付的部分。使大病保险报销范围得到进一步优化，提高了大病保险的保障精准性。 三是向困难群体倾斜。对于省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体，起付线比普通参保人员降低50%，赔付比例提高5个百分点。 四是合理设定盈亏率。大病保险年度盈亏由基本医疗保险基金和承保公司分担，年度盈利率和亏损率分别控制在年度筹资总额的1%、9%以内。具体盈亏分担双方以合同形式约定。基本医疗保险基金不足以弥补大病保险亏损的，由当地财政承担。 三、《宿迁市基本医疗保险付费管理办法（试行）》 《宿迁市基本医疗保险付费管理办法（试行）》（以下简称《办法》）即将出台。《办法》明确了经办机构与协议机构结算医保费用标准，实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合式支付方式,保障基金安全可持续运行。《办法》分别从医保基金年初预算、异地就医基金付费、本地门诊基金付费、本地住院基金付费、医保基金年终决算等方面进行规定。 《办法》中对医保基金年初预算构成和预算标准进行了明确，对各协议机构住院、城乡居民门诊统筹、职工医保特殊门诊统筹医保付费控制额的标准进行了明确。 《办法》建立了激励约束机制，对于控费好、无违规行为的协议机构，下一年度住院医保付费控制额视基金安全情况适当上浮；对于信用等级低、受到违规处理的协议机构，下一年度住院医保付费控制额适当下调。增强协议机构医疗费用控制责任，提高基金使用效率。 《办法》重点对本地住院基金付费进行规定，在各协议机构住院医保付费控制额内，经办机构先按照病种结算，不在病种范围的，原则上一、二级定点机构按床日结算，二级甲等综合医院、三级定点机构按项目结算。其中，按病种付费实行付费标准定额结算，不设起付线，参保人员按规定支付个人自付部分后，剩余部分由医保基金支付。超过病种付费标准的费用全部由医院承担。按床日付费标准为经办机构和协议机构以疾病分类包干费用标准结算床日费用，即结算金额=（包干费用-起付线）×医保报销比例，医保目录内的麻醉费用、手术费用、电刀费、电休克费、高值医用耗材另计，纳入住院总费用，按比例报销。个人自付费用按照项目付费方式计算。 《办法》对医保基金年终决算进行了明确，经办机构按规定实行周转金制度，并根据协议机构申报的医保费用，按月结算，年终清算。经办机构根据医保基金的整体运行情况，提出调节金分配方案、年度医保基金预算控制额调整方案等，提交基本医保联席会议审议通过后执行。 |
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