【验案1】沈某，男性，66岁，退休干部。2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕(高血压病)20余年，常服复方降压片等维持血压在(150、170)/(90、100)mmHg。4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压240/120mmHg。立即肌注硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、速尿、硝普钠、清开灵等药，6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、速尿可缓解，停用则病复如初。经用天麻钩藤饮、镇肝息风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路老会诊，症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出浊气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝息风。 处方：大黄10g(后下)，厚朴15g，枳实12g，全瓜蒌20g，法半夏15g，黄连6g，天麻10g，钩藤15g(后下)，蔓荆子12g。3剂，每日1剂，水煎服，嘱频频服用。 1剂后患者腹中矢气频转多；2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭多；3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆逝，察舌微红，苔薄微腻，脉弦细滑，血压：150/95mmHg。热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝息风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常。 【按语】 本例高血压脑病患者属中医学“眩晕、头痛”范畴，用甘露醇、速尿等有短暂效果，服泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机理并不相吻合。天麻钩藤饮、镇肝息风汤虽为治疗高血压病之常用方，然此例用之无效，可见病机有异。观其脉症，路老认为，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚腻，脉沉有力，显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之征。《素问·至真要大论》日“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕亦为浊热上扰、引动肝风之象，故以小承气汤合小陷胸汤清热通腑，导痰浊邪热从大肠而出；加天麻、钩藤、蔓荆子以平肝息风。药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路老诊病细致而入微，用药胆大而果断，纵顽疾重症，亦随手而效。 【验案2】李某某，男，40岁。 患者体质素健，平日喜于饮酒、嗜食肥甘，半年来经常头晕、耳鸣，面部及两腿浮肿，小便短少黄赤。刻诊见形体丰腴，两眼红赤，面部肿胀发亮，下肢肿胀，按之凹陷成坑，眩晕耳鸣，口苦而干胁肋胀满而痛，小溲短赤，诊脉弦洪有力，舌质红，苔黄而干，血压154/100mmHg。此乃肝胆湿热循经上扰，清窍被蒙所致。法宜清利肝胆湿热，予龙胆泻肝汤进退。 处方：龙胆草12g，黄芩9g，泽泻9g，车前子12g(包)，木通 3g，当归9g，柴胡6g，生地黄15g，栀子9g，甘草6g，3 剂。每日1剂，水煎服。 二诊(4月29日) ：进药3剂，诸症轻减，黄苔见退，湿邪有将化之机，热邪有渐去之势，唯血压未降，效不更张，依前方加入养血潜镇之品，以抑肝阳。上方加鸡血藤 12g，生龙牡各30g(先煎)，3剂，每日1剂，水煎服。 三诊(5月6日)：经投清泄湿热之剂，头晕、耳鸣、目赤，口苦诸症已除，血压降至132/92mmHg，颜面及腿部浮肿已退。建议其节制饮食，加强锻炼，原方再进，以资巩固。 【按语】 该患者平素嗜食辛辣厚味，或以酒为浆，致脾胃湿热内蕴，熏蒸于肝胆，肝之疏泄失职，湿热交蒸循肝经上扰清窍，而发眩晕。治宜清利肝胆湿热。 【验案3】李某某，女，27岁，未婚。 患高血压已8个多月，血压波动在(160、170)/(90、100)mmHg服多种中西药物，疗效不著。经常头晕目眩，抑郁寡欢，性情急躁，夜寐不安，两胁作痛，经前乳房发胀，恶心欲呕，厌食油腻，纳谷不馨，时有心悸，腰痛，足跟时痛，舌体胖质红，苔薄白润，脉虚弱无力。此属木郁乘土，浊气上逆所致。法当疏肝解郁，和胃降逆，仿小柴胡与温胆汤化裁。 处方：柴胡6g，黄芩9g，清半夏9g，竹茹12g，香櫞皮9g，云茯苓12g，薏苡仁18g，谷麦芽各12g，地肤子9g，通草 3g，共6剂。每日1剂，水煎服。 二诊(6月12日)：药后头晕轻减，纳谷稍增，诸症有所改善，血压140/88mmHg，脉舌同前，原方再进。上方去通草，加娑罗子以疏肝理气，调畅气机。 三诊(6月18日)：进药12剂后，头晕大减，夜寐得安，精神见振，饮食增加，余症亦见轻缓，唯足跟仍痛，时而泛酸，血压130/80 mmHg，脉来弦细，舌胖质红苔少，为肝郁得疏，气机调畅之佳兆，然肝气郁久，郁而化热伤阴，且腰痛，足跟时痛，为子病及母之候，肝肾同源，益肾而助肝，故拟养血柔肝，理脾益肾为治。 处方：逍遥散加谷麦芽各12g，香櫞皮9g,桑寄生15g，菟丝子9g，每日1剂，水煎服。 四诊(6月30日)：药后头晕未作，血压基本正常，足跟痛等症消失，心情愉快，嘱再服加味逍遥丸5袋，以资巩固。 【按语】肝主疏泄，气机条达，人即安和。若肝郁不舒，浊气上逆，可发眩晕。内经《六元正纪大论》曰“木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”说明肝气郁滞，横逆犯胃，致使胃失和降，浊气上犯，亦可令人眩晕。肝郁气滞，郁久可化火伤阴，子病而盗母气，故肾阴亦虚，而腰痛，足跟痛等症作矣。脉虚弦无力，为肝肾不足所致。在治疗时，首以疏肝解郁，和胃降逆，继以逍遥散，养血柔肝理脾，加桑寄生、菟丝子益肾，得收全功，始终不离疏肝柔肝，实为治本之图。 【验案4】王某某，男，28岁。 头晕、头痛，两目发干，眼球抽痛，失眠多梦，尿黄量少，尿时痛感，下唇有一溃疡，舌质红少苔，脉弦数有力，血压156/108mmHg。此乃心火亢盛，上扰清空，治宜清心泻火，导热下行，予导赤散加味。 处方：生地黄15g，木通9g,竹叶6g,甘草稍6g,黄芩6g，生龙牡各30g(先煎)。3剂，每日1剂，水煎服。 3月31日复诊:药后晕痛悉减，小便复常，但睡眠、胃纳欠佳，血压130/80mmHg，予养心安神，健脾益阴治之。 处方：炒白术15g，生龙牡各30g(先煎)，茯苓9g，薏仁30g，夜交藤15g，远志9g，生地黄15g。共3剂，每日1剂，水煎服。 三诊(4月3日)：诸症悉除，血压140/85mmHg，唯睡眠仍欠佳，故予补心丹缓图收功。 【按语】本案属心火亢盛之眩晕。由于五志过极，心火亢盛，或思虑过度，耗其心血，虚火上冲，可致眩晕。《灵枢·五邪》篇中说： “邪在心，则病心痛喜悲，时眩晕，视有余不足，而调之其输也。”指出了对心火亢盛之眩晕当审其有余不足以治之。 |
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