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1、后交叉韧带损伤存在关节后向功能不稳者，不能满足患者需要的关节功能，不能达到伤者理想的生活和运动水平。 2、后交叉韧带损伤的同时存在半月板损伤，需同时进行半月板修复手术者。 1、相对禁忌证 50岁以上的患者是否选择重建，需要考虑韧带损伤前关节的退变程度和功能情况，退变严重的患者则倾向于二期选择关节置换手术。 2、绝对禁忌证 年老及重要器官病变不能耐受麻醉及手术者。 1、关节镜常规术前准备 包括完善相关检查、备皮、禁食水6小时、标记手术部位，肌内注射苯巴比妥、阿托品药物等，根据抗生素使用原则决定是否预防性使用抗生素。术前行膝关节X线、MRI检查。 2、麻醉 一般采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。 1、移植物的获取及准备 同前交叉韧带，根据患者的需求选自体或异体肌腱，具体请参考本章第四节。 2、胫骨隧道定位标准 前外侧入路进镜，于髌尖水平、髌腱旁1cm处作高位前内侧入路进器械，镜检确定PCL损伤后，清理PCL残端，髁间窝狭窄者行髁间窝成形术，屈膝100°位，经高位前内侧入路进镜抵达髁间后窝监视，在镜头皮肤透光点的引导下，行硬膜外麻醉针穿刺定位，穿刺点位于后内侧关节线上约3cm、股骨内髁后缘处(该处恰好位于股内侧肌和缝匠肌肌腱交界处的薄弱区)，做1cm长的后内侧切口，直血管钳分离直达关节腔，进器械行PCL胫侧残端清理。换后内侧入路进镜监视髁间后窝，从前内侧进胫骨隧道定位器，定位器尖端通过ACL和残留的PCL纤维之间放置在PCL胫骨止点外侧关节面下方1.5cm处(图10-21)，胫骨隧道外口位于胫骨结节外下方，内口位于PCL胫侧残端中心，隧道与胫骨轴线成45°角，注意在钻透对侧骨皮质前用大刮匙保护阻挡导针穿透过深，以免损伤后方血管、神经，根据移植物直径选择合适空心钻，经导针建立骨隧道。 图10-21 PCL胫骨隧道定位 钻取胫骨隧道时应特别注意，定位器的尖端放置必须在PCL胫骨止点的足印处，相当于胫骨后缘斜坡的下缘如果胫骨隧道出口定位过高，容易造成移植物在隧道口的切割，导致重建失败(图10-22) 图10-22 胫骨隧道定位错误导致重建失败 3、股骨隧道准备 过度屈膝，经前内侧进镜，经前外侧进股骨端导向器，定位于股骨内髁外侧壁髁间窝左侧11：00、右侧1：00位、距软骨缘1cm处。也可以用与移植物相同占爆的钻花做股骨侧定位，根据点-距定位法进行定位：所谓“点”就是把股骨髁间窝当成钟表盘，PCL中心点在左膝10：30、右膝1：30位、所谓'距'就是把股骨髁间窝当成隧道，PCL前缘距隧道前口(即软骨缘)2mm。按图10-23定位好之后，将克氏针钻透经皮穿出。换4.5mm空心钻钻透股骨内髁，再换与移植物直径相同的空心钻扩大隧道靠关肯侧部分3cm，保留对侧骨皮质约1 cm不穿透(图10-24)。 图10-23 PCL端点-距定位法，用空心钻作为定位器 图10-24 重建的PCL镜下观及术后X线，可见隧道定位满意 4、移植物的植入与固定 用带孔导针经胫骨隧道将牵引线引入关节腔，持物钳夹持牵引线一端经前外侧入路拉出，牵引线与移植物缝线连接后经前外侧入路拉入关节腔，从胫骨隧道外口拉出移植物固定缝线并将移植物部分拉入胫骨隧道。再用带孔导针穿牵引线从前外侧入路穿入股骨隧道至大腿皮肤外，牵引线连接移植物另一端固定线，拉出带孔导针并将移植物引入股骨隧道。移植肌腱完全就位后，先行股骨侧Endobutton钢板或交叉横穿钉Rigid-fix固定，再拉紧胫骨侧移植肌腱末端，活动膝关节20次后，在屈膝70°位，前抽屉位牵拉紧张移植物的编织线，拧入移植物直径相同的可吸收界面挤压螺钉固定。最后将移植物在胫骨端出口处用爱惜邦2号线缝合固定，将其残端与鹅足腱残端拉紧缝合做加强固定。 关节镜术后常规处理：重建术后第1天开始进行股四头肌等长收缩锻炼、踝泵锻炼和直腿抬高功能锻炼，每次15下，3次/天。各向被动活动髌骨，10～20次/天。伸膝位支具制动，重建后一两周开始主动屈膝功能锻炼，达15°~30°，第三周时达0°～60°，第四周时达0°～90°。术后6周必须主动屈膝120°。术后8周在支具保护下负重。术后12周弃支具完全负重，12个月后恢复劳动及运动。 手术发症方面，后交叉韧带重建术基本同前交叉韧带重建术。需要注意的是，后交叉韧带重建中，在行胫骨隧道钻制时，导针方向是指向腘窝的，在导针快出骨皮质时需要用刮匙保护，并在镜下监视和密切注意导针方向与位置，否则一旦导针钻出骨道过长，很容易伤及后方腘窝神经和血管。 后交叉韧带断裂相对少于前交叉韧带断裂，多见于交通意外伤，其次为运动伤，多主张对于有功能不稳的后交叉韧带断裂患者进行手术重建，目前临床上重建后交叉韧带以单束重建为主，研究发现，后交叉韧带重建效果比前交叉韧带单束重建差，较多患者会遗留后向不稳定，有学者认为，单束重建只能在早期提供良好的效果，而随着时间推移移植物承受了不均衡的应力，慢慢地会发生拉长和失效，并且单束重建也不能提供小角度时关节后向的稳定性以及屈膝90°之后的旋转稳定性，也正是由于这些原因学界提出了双束重建PCL。 关于双束重建PCL的临床效果，各研究结果不尽相同。Wang等对比了单、双束重建PCL后的临床效果，未发现显著的区别。Kim等研究认为，两年后双朿重建的后向稳定性更佳，Yoon等利用异体跟腱对比了25例单束和28例双束重建PCL的患者，虽然没有发现临床主观评分的区别，但双束重建PCL却显示出了更好的后向稳定性和更好的IKDC分级。近来，通过长期大样本总结分析发现，单束与双束重建的临床效果无显著性差异，但双束重建技术要求更高，费用及手术时间也进一步增加，二期翻修难度显著增大。 交叉韧带重建术使用的移植物分为以下几种：自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。早期的各种人工韧带被应用于临床，但因存在结构、材料和组织相容性等方面的缺陷，导致滑膜炎和材料疲劳断裂等而逐渐被淘汰。近年来，出现的LARS人工韧带被重新认识和推荐使用，但其高昂的价格限制其推广应用。自体移植物使用时需注意对于后交叉韧带合并后外侧复合体损伤的膝关节重建手术复杂、创伤大，采用自体移植需过多地切取自体膝关节周围的肌腱和韧带，会使本明显不稳定的膝关节更加失稳，而且初次移植重建手术就过多地使用自体组织，将会使可能发生的再次翻修手术变得十分困难，此外，自体移植供体部位还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症，而且随时间的延长移植物强度下降，易再次断裂或松弛，影响重建后效果。近几年来，国内外学者对同种异体肌腱移植做了大量的研究，对异体肌腱的采取和保存、移植后的实验效果和临床应用效果进行了分析和评价。 Abrahamsson等则发现，异体肌腱在组织液的作用下同样可以成活移植物。经深低温冷冻的异体肌腱，移植后能被受体接受并迅速血管化而发生组织间的愈合，具有抗张力的作用，结果与自体肌腱移植相似，近期疗效满意。此外，同种异体肌腱移植的最大优点 是不给患者增加新的创伤，不损害患者原有肌腱的功能，而且手术时间短、创伤小，可根据需要随意取材，因此患者也愿意接受治疗，特别是自体肌腱来源受到限制时，更显示出同种异体肌腱移植的优越性。但有研究认为，异体移植物的稳定性随着时间推移会发生退行性变化，此外还担心异体移植物带来的疾病传播风险和免疫排斥问题。总结来讲，不同来源的移植物各有优缺点，使用时应根据患者具体情况选择。 |
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