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脑血管病是严重危害人类健康和生命的常见病和发病，脑梗死是脑血管病发病率最高的一型，其预后及转归与处理是否及时、准确密切相关。随着缺血半暗带理论的提出，急性脑梗死早期动脉、静脉内溶栓治疗已逐步应用于临床，并取得了良好的疗效。 1.中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 2.周围缺血半暗带 存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复\脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能 由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。 ①年龄18-80岁 ②临床明确急性缺血性卒中,NIHSS评分＞4分 ③发病＜3h ④卒中症状持续至少30min ⑤患者本人或家属知情同意 ①CT证实颅内出血 ②神经功能障碍非常轻微\迅速好转 ③发病超过3h或无法确定 ④伴有明确癫痫发作 ⑤既往有颅内出血\AVM\颅内动脉瘤病史 ⑥最近3月内有颅内手术\头外伤\卒中史；21d内有消化道\泌尿系等内脏器官活动性出血史；14d内大手术或创伤史；7d内腰穿\动脉穿刺 ⑦有明显出血倾向：血小板计数<100109 ；48h内接受肝素治疗并且aptt高于正常值上限；近期接受抗凝治疗inr="">1.5 ⑧血糖<2.7mmol ,bp="">185/100mmHg ⑨CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清 发病时间＜6h DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶和rt-PA 溶栓治疗的主要并发症有：出血、再灌注损伤、再闭塞。 由于溶栓药物与用药时间、梗塞面积有关，因此一旦确诊脑梗塞，就应分秒必争，积极配合医生： ①进行神经功能缺损程度的护理评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一侧肢体建立好动态血压监测 ②尽快备齐抢救用物，如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。 ③在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、出凝血酶元时间、D2聚体及大便潜血试验等。 ④立即建立二条静脉通道，准备好溶栓药物。 急性脑梗死短时间出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状，患者大多数会表现出精神紧张、焦虑、烦躁等，同时患者、家属存在心理负担重和对治疗期望值过高的问题，此时要给予解释性心理护理，对他们进行相关疾病知识的宣教。解释疾病的发生、发展及演变过程，以及溶栓治疗目的和可能发生的并发症如出血等。以解除患者及家属的心理压力，使其积极配合治疗。 建立静脉通道，根据医嘱按0.9mg/kg总剂量，严格掌握药物的时间、剂量、方法，时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量，余液加入100ml建立静脉通道，根据医嘱按0.9mg/kg总剂量，严格掌握药物的时间、剂量、方法，生理盐水1小时内静脉滴完。由于rt-PA的半衰期为2O～30分钟，做到药液现用现配。 急性脑梗死由于血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度取决于动脉血压，而明显降低平均动脉压，可能对缺血脑组织产生不利影响。因此，溶栓期间的血压管理至关重要。溶栓时须严监测血压变化，减少可能使血压增高的因素，如让患者安静休息，减少探视，避免紧张、激动等。溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次，并详细记录，6h后每1小时测血压一次。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。 当收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg是溶栓引起出血的主要危险因素，不宜溶栓治疗。 出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的并发症之一，出血转型率为10%～30%.故溶栓后严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向，监测凝血功能，观察出凝血时间。最常见为皮肤粘膜出血，主要为静脉抽血时穿刺处瘀斑，或肢体反复进行血压监测，捆绑处皮肤瘀斑。应对各种注射的穿刺点延长压迫时间，使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不宜过紧，以能伸进1指为宜。 当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。 急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。 发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度。 发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等。 【来源：ICU护理之家】 |
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