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中风病(脑梗死)中医诊疗方案

2017-12-14  欣然书斋

(2017年版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》。

临床表现为:神志昏蒙,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或语不达意,甚或不语,偏身麻木;或出现头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,步履不稳等。

往往安静状态下急性起病,渐进加重,或有反复出现类似症状的病史。少部分患者可起病突然,病情发展迅速,伴有神志昏蒙。

发病前多有诱因,常有先兆症状。可见眩晕,头痛,耳鸣,突然出现一过性言语不利或肢体麻木,视物昏花,1日内发作数次,或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现,结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查(头颅CT或MRI)可明确缺血性中风的诊断。

2.西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》。

(1)急性起病;

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;

(3)症状和体征持续24h以上;

(4)排除非血管性脑部病变;

(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,有责任缺血病灶。

(二)病类诊断

1.中经络:中风病无意识障碍者。

2.中脏腑:中风病有意识障碍者。

(三)证候诊断

1.中脏腑

(1)痰蒙清窍证:意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证:意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。

(3)元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。

2.中经络

(1)风痰阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

(2)痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(3)阴虚风动证:眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。

(4)气虚血瘀证:面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.中脏腑

(1)痰热内闭证

治法:清热化痰,醒神开窍

推荐方药:羚羊角汤加减。羚羊角粉、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。或选用羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)痰蒙清窍证

治法:燥湿化痰,醒神开窍

推荐方药:涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(3)元气败脱证

治法:益气回阳固脱

推荐方药:急予参附汤加减频频服用,方药为人参另煎兑服、附子先煎半小时等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

2.中经络

(1)风痰阻络证

治法:熄风化痰通络

①推荐方药:化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②饮食疗法:适食月季花茶、山楂、橘皮、茯苓、黑木耳、海带、昆布、萝卜、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、炸全蝎、金桔、玫瑰花等。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝及酒类、油炸食品。

(2)痰热腑实证

治法:化痰通腑

①推荐方药:星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。或可选用大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②饮食疗法:适食薏苡仁、莲子、山药、冬、黄、丝瓜、茯苓、黑木耳、苦苣、萝卜、荷叶、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、海带等。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。

(3)阴虚风动证

治法:滋阴熄风

①推荐方药:育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。或可选用镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②饮食疗法:适食百合、黑芝麻、黑米、海参、鲤、鳖、鸡、鸭、瘦猪肉,多食山药、枸杞、芝麻、木耳等甘润滋阴食物,多喝清淡汤类。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。勿嗜食辛辣。

部分患者在此基础上辨证属于肝阳上亢证,治疗宜平肝熄风为主,天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

(4)气虚血瘀证

治法:益气活血

①推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②饮食疗法:适食山药、薏苡仁、黄芪、莲子、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。忌食生冷油腻、肥甘厚味。

3.常见变证

(1)呃逆

呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可用人参粳米汤加减。西洋参、粳米等。

呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服等。烦热症状减轻,仍呃声频频,可予平逆止呃汤治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜等。

(2)呕血

呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红,苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮等,或用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

(二)针灸治疗

1.醒脑开窍针法

(1)中经络

主穴I:内关、水沟、三阴交。

主穴II:内关、印堂、上星、百会、三阴交。

辅穴:极泉、尺泽、委中。

操作:

主穴I:先刺双侧内关,直刺0.5~1寸,施捻转提插的复式手法,施术1分钟;水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸,施雀啄手法,以眼球湿润或流泪为度;三阴交沿胫骨内侧后缘进针1~1.5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈45°角,施提插补法,至患侧下肢抽动3次为度。

主穴II:先刺双侧内关,直刺0.5~1寸,施捻转提插的复式手法,施术1分钟;再刺印堂穴,向鼻根斜刺,进针0.3~0.5寸,采用轻雀啄手法;继刺上星,选3寸毫针沿皮平刺透向百会,施用小幅度高频率捻转补法,捻转频率为120~160转/分钟,行手法1分钟;三阴交沿胫骨内侧后缘进针1~1.5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈45°角,施提插补法,至患侧下肢抽动3次为度。

主穴II主要作为主穴I的替换穴位施用,多用于中风恢复期。

(2)中脏腑(痰热内闭证,痰蒙清窍证)

选穴:内关、水沟、十二井穴。

操作:内关、水沟刺法同前;十二井穴以三棱针点刺出血。

(3)中脏腑(元气败脱证)

选穴:内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭。

操作:针灸结合,气海、关元、神阙可用灸法。

(4)主要兼症配穴

①椎基底动脉供血不足:风池、完骨、天柱。

②吞咽障碍:风池、翳风、完骨,咽后壁点刺。

③语言謇涩:上廉泉、金津、玉液点刺放血。

④手指握固:合谷透二间、八邪。

⑤足内翻:丘墟透照海。

⑥高血压:人迎、合谷、太冲、曲池、足三里。

⑦血管性痴呆:百会、四神聪、风池、四白、太冲。

2.传统针刺法

选穴:肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。

操作:毫针刺,平补平泻。

3.张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪

取穴:上肢屈肌侧:极泉、尺泽、大陵;上肢伸肌侧:肩髃、天井、阳池;下肢伸肌侧:血海、梁丘、照海;下肢屈肌侧:髀关、曲泉、解溪、申脉。

操作:每日针刺1次,14天为1个疗程。

4.项针治疗假性延髓麻痹

方法:坐位,取项部双侧风池、翳明、供血,刺入1~1.5寸,针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手法各约15秒,留针30分钟,期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液,长针向舌根方向刺入1~1.5寸,吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸,快速捻转行针15秒后出针,不留针。

5.病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

方法:CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位,毫针、围针平刺。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

6.其他针法

(1)“靳三针”针法

头针:颞三针,四神针。

体针:偏瘫侧肩峰下凹陷中及其前后方向各旁开约2寸处、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲。

(2)“通督调神”针法

督脉穴位:水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。

头皮针:顶颞前斜线(运动区)、顶颞后斜线(感觉区)等。

体针:参考传统针刺法。

(3)“贺氏三通”针法

强通法:十二井穴、水沟、百会等。

温通法:病势急者多用火针,病势缓者多用艾灸。

微通法:用于中风病恢复期。

(4)“头穴透刺法”针法

①精神症状:神庭透上星、双曲差透五处、双本神。

②失语:风府透哑门。

③大小便障碍:四神聪透百会。

④感觉障碍:络却透承灵透悬厘。

(5)腹针与灸法

腹针:取中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵及上、下风湿点。

灸法:关元、神阙、气海,每次选1~2穴,每穴灸10~15分钟。

(三)康复治疗

1.循经治疗:根据肢体功能缺损程度和状态循经按摩,避免对痉挛组肌肉群的强刺激。手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。每日1次,10次1疗程。

2.根据功能障碍分期治疗

(1)软瘫期:相当于Brunnstrom偏瘫功能分期I期。

①功能训练

运动治疗:尽早指导病人进行床上主动性活动训练和各关节被动活动训练。

作业治疗:配合运动治疗、物理因子治疗等手段提高患者躯干及肢体的肌力和肌张力,使其尽快从卧床期过度到离床期,提高患者日常生活能力。

②推拿治疗

首选叩击法或拍法作用于患侧,叩击或拍打时手掌应尽量放柔软,慢拍快提,顺序从下到上,频率约100次/分钟,以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀,可选用轻柔的滚法和推法治疗,顺序从下到上,向心性施术。

注意:各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法,以免造成韧带、肌肉损伤,甚至引起关节脱位。

(2)痉挛期:相当于Brunnstrom偏瘫功能分期II~Ⅳ期。

①功能训练

A.运动治疗

控制肌痉挛:良肢位的摆放;Bobath技术中反射性抑制手法(RIP)、影响张力性姿势(TIP)手法、控制关键点等手法;Rood技术感觉刺激,通过相应的感觉刺激抑制痉挛。

促进分离运动的出现:采用神经促通技术、运动再学习等训练进一步促进患侧肢体的分离运动。

治疗性训练:坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。

B.作业治疗

患侧上肢负重练习降低肌痉挛。

日常生活活动能力训练,提高双上肢协调能力。

②麦粒灸:取十二井穴施麦粒灸法以降低肌张力。

③推拿治疗

采用柔和的滚法、拿揉法、循经推法,缓解优势侧的肌痉挛。

运动关节法:缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后,屈肘、屈腕和屈指关节;缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节,每处1~2分钟。

(3)相对恢复期:相当于Brunnstrom偏瘫功能分期Ⅴ~Ⅵ期。

①功能训练:在继续训练患者肌力、耐力的基础上,以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗(训练活动与日常生活活动相结合,增加患侧上肢和手的使用量,减少废用对患侧上肢和手的影响)和增强肌力、耐力的运动治疗。

②推拿治疗:采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激,促进运动模式的改变。

(四)其他中医特色疗法

1.中药熏洗疗法

适应症:肩-手综合征、偏瘫痉挛状态等。

操作:活血通络的中药为主局部熏洗患肢,每日1~2次或隔日1次,每次15~30分钟,水温宜在37~40℃,不宜过高,避免烫伤皮肤。

2.物理因子治疗

根据病情需要,可选用以下设备:多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等,开展物理因子治疗,如神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、脑电仿生电刺激等。

(五)西药治疗

参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。主要包括危险因素控制、抗血小板聚集等,出现并发症及时处理。

(六)护理调摄要点

1.饮食调理:低盐低脂饮食,宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品,忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒,限制茶、咖啡等饮品。

2.情志调护:重视情志调护,避免情志刺激。

3.二便调护:注意观察大便性状和尿量,保持大便通畅,避免用力排便。

4.精神调护:注意观察患者“神”的变化,包括瞳神、神态、神志、呼吸等。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照国家食品药品监督管理局2015年发布的《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》拟定。

1.改良Rankin量表

0~1分为临床完全恢复或基本完全恢复,临床结局良好。

>1分为临床结局不良。

2.美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)

治疗后NIHSS评分减分≥5~7分为有效。或治疗后NIHSS总积分≤1分为临床恢复良好。

3.Barthel指数

100~95分为临床完全恢复或基本完全恢复,临床结局良好。

﹤95分为临床结局不良。

(二)评价方法

1.神志状态:通过Glasgow昏迷量表(GCS)评价,E3V4M5表明神志清醒。

2.神经功能缺损程度:通过NIHSS评价。

3.日常生活能力:通过Barthel指数评价。

4.病残程度:通过改良Rankin量表评价。

5.神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。如根据Brunnstrom运动功能恢复分期、简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况,改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况,简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

(北京中医药大学东直门医院 天津中医药大学第一附属医院 福建中医药大学附属康复医院)

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