大家好! 我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。 【大黄附子汤】 大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两) 上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。 刘志杰经方解析法 三才解析法 阳性药:附子 细辛 平性药:无 阴性药:大黄 四象解析法 君:附子3 臣:细辛2 佐:无 使:大黄3 我们看看各味药的药症。 君药: 附子 热 苦辛 《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。 附子温阳驱寒。 可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。 少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。 臣药: 细辛 大温 辛 《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。 《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。 细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。 治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。 尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。 对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。 关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。 咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。 中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。 细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。 如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。 大家可以放心使用。 使药: 大黄 大寒 咸苦 《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。 大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。 大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。 从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。 麻黄细辛附子汤 麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) 上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。 麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。 出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。 而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。 麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将, 因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。 五证由滞证变为阴痞证。 患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状, 在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证, 脉由微细浮紧变为弦紧。 大黄附子汤 麻黄细辛附子汤 君:附子 麻黄 臣:细辛 附子 细辛 佐:无 无 使:大黄 无 我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。 胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。 胁下偏痛,脉多数也是单弦的。 哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。 “单弦为饮,双弦为寒”。 脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。 病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。 寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。 这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。 胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。 肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。 另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。 肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。 治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。 大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。 大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状, 一些医家用于偏一侧的痛症, 比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等, 只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。 大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。 并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。” 即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。 再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量, 如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量, 这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。 总结一下: 大黄附子汤证 六纲:少阴阳明合病,属厥阴 五证:阴痞证 主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。 体征:舌苔白腻, 脉弦紧 在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。 中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。 患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。 平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。 饮食及二便没有明显异常。 舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。 大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付 复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。 触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。 下面我们看一个医案。 王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日 主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。 刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。 舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。 血压140/95mmHg 我们分析一下。 饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证, 苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。 便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。 冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。 六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴 五证:阴痞证 类方:阳旦汤类方 方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣 处方: 乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 7付 水煎服 群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。 治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸 乌梅丸 乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半) 上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金) 乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。 君药: 干姜 干姜 热 辛 《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。 干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。 臣药 吴茱萸 吴茱萸 热 苦辛 《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。 吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。 降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。 吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。 桂枝 温 辛甘滋 刘志杰:治伤寒中风。 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 桂枝 温 辛甘滋 刘志杰:治伤寒中风。 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。 当归 温 辛甘滋 《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。 当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。 蜀椒 热 辛 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。 蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。 白头翁 微温 苦 《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。 白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。 佐药 大枣 平 甘滋 《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。 大枣甘滋生津,固护中土胃气。 使药 黄连 大寒 咸苦 《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。 黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。 乌梅 凉 酸 《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。 乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。 黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。 乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。 二诊:2017-6-7 刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。 舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦 六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴 五证:阴痞证 类方:阳旦汤类方 方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣 处方: 乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服 三诊:2017-6-21 刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。 舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细 乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服 本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。 患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。 缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。 而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
(汉传弟子-刘卫红)
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