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为了避免细菌或病毒的空气传播，曾几何时在城市大街小巷中常见“禁止随地吐痰”的标语。事实上，人体的呼吸道中存在着黏液纤毛清除系统，发挥着积极的自体防御作用。黏液是由支气管粘膜上皮分泌腺体与杯状细胞所分泌，主要成分为水、蛋白质、脂类物质、以及矿物质和其它非蛋白成分等，有很好的润滑呼吸道及协同呼吸道上皮纤毛机械运动的作用，最终促使污物排出体外。 当气管和支气管受到刺激或者感染时，黏液的分泌量会大大增加，同时可能夹杂着异物、病原性微生物、炎症细胞、坏死脱落的上皮细胞等，一旦超过了呼吸道纤毛的清除能力，就会形成痰液。正常情况下，痰液可刺激呼吸道的粘膜通过咳嗽反射排出体外，但有时痰液的咳出并不那么顺利，会在呼吸道产生淤积，继而引起呼吸道感染的发生、发展和加重。为了顺利的将痰液排除，临床上祛痰药物的应用十分常见，尤其是对于有痰的咳嗽患者而言，并不是简单地使用镇咳药来进行治疗就能事半功倍的。 痰液不容易被咳出的主要原因是由于黏液中的粘多糖、黏蛋白增多，呼吸道粘膜的纤毛运动受损所致。而祛痰药是一类可以降低痰液的粘稠度或者加速呼吸道粘膜纤毛的摆动而使痰液易于被咳出的药物。祛痰药的应用可以促使淤积的痰液排出，从而降低其对呼吸道粘膜的刺激而间接的起到镇咳、平喘的作用，并有利于控制继发性感染。常见的祛痰药主要有刺激性、恶心性、黏痰溶解性祛痰药等。 刺激性的祛痰药有桉叶油、安息香酊等挥发性物质，对呼吸道有一定的刺激性，可以刺激呼吸道粘膜，甚至使之充血而增加黏液的分泌，且在稀释痰液的同时还有湿化气道的功效，从而使痰液易于被咳出。此类药物的主要问题是，一旦浓度过高会刺激咽、鼻、眼部等局部组织并引起疼痛、流泪、流涕等不适症状，一般只是适用于急性呼吸道炎症初期，痰少而粘稠不易被咳出的患者。由于使用并不方便且存在刺激性，目前临床上应用较少。 恶心性的祛痰药可以在口服后刺激胃粘膜迷走神经，引发轻度恶心，反射性地兴奋气管-支气管粘膜腺体迷走神经，从而促进腺体的分泌，稀释痰液而使其容易被咳出。此类药物主要有氯化铵、愈创甘油醚、碘化钾等等。但当该类药物剂量过大时，可出现明显的恶心与呕吐的不良反应。愈创甘油醚具有扩张血管平滑肌的作用，禁用于咯血、急性胃肠炎和肾炎患者。氯化铵一般是与其它止咳祛痰组分制成复方制剂，有利尿、酸化体液和尿液的作用，溃疡患者慎用，严重的肝、肾功能不全者禁用。碘化钾适用于慢性支气管炎且痰液粘稠不易咳出者，活动性肺结核患者慎用，具有甲状腺疾病的患者则应根据病情，权衡利弊后使用。 以目前临床上最为常用的复方甘草合剂（棕色合剂）为例，其主要成分为甘草流浸膏（末梢性镇咳药）、复方樟脑酊（中枢性镇咳药）、愈创木酚甘油醚、甘油（可使药物滞留于喉部并有滋润作用，对咽喉炎起辅助治疗作用，也是辅料）、浓氨溶液、乙醇（连同甘油一起保持该溶液的性状稳定）。患者用药后应当注意不要马上开车，否则有可能会被查到“酒驾”；用于上呼吸道感染时，也不宜与头孢菌素类抗菌药物合用，因为存在诱发“双硫仑样”毒性反应发生的可能，尤其是老年患者。 黏液溶解性祛痰药主要通过破坏裂解二硫键、裂解糖蛋白的蛋白质部分或使黏液中的酸性糖蛋白纤维发生断裂，从而发挥祛痰的作用。常见的药物有蛋白分解酶糜蛋白酶、 舍雷肽酶，酸性蛋白溶解剂溴己新、氨溴索，二硫键裂解剂乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。 糜蛋白酶对脓性和非脓性痰液均有效，常用0.05%的溶液雾化给药，严重性肝脏疾病患者、凝血功能障碍患者、不满12岁的患者及玻璃体不固定的创伤性白内障患者禁用，且不可静脉注射。舍雷肽酶（达先）活性较高，有较强的的纤维蛋白和纤维蛋白原溶解作用。但与抗凝剂，如华法林合用时，可增强其抗凝作用，有导致出血的可能，故需严密观察，慎重用药。 溴己新（必嗽平）可使酸性蛋白纤维发生断裂，还有一定的恶心性祛痰作用，主要用于慢性支气管炎、支气管扩张、矽肺等有白痰不易咳出患者，但存在一定的胃肠道不良反应，故溃疡患者应慎用。氨溴索（沐舒坦、兰苏）为溴己新的衍生物，有降低痰液粘度、促进支气管上皮细胞修复、改善纤毛摆动的功能、并有增加抗菌药物局部渗透的作用，可口服、静脉或雾化吸入给药。其祛痰作用强于溴己新，日极限剂量90mg，目前临床上超剂量使用的现象较为常见，但缺乏循证医学依据，应不予提倡。 乙酰半胱氨酸（富露施）可以裂解糖蛋白多肽链间的二硫键，分解糖蛋白，从而使黏液液化，有对抗炎性损伤和对抗脂质过氧化的作用，适用于大量黏痰阻滞而引起的呼吸困难、术后咳痰困难及各种原因所引起的痰液粘稠患者。另外，该药有逆转肺间质纤维化的作用，但部分患者可出现呛咳、支气管痉挛等症状，故支气管哮喘患者应慎用。厄多司坦（坦通）同样具有二硫键的裂解作用，可调节黏液的溶解，并能够明显地增加局部抗菌药物浓度，广泛的用于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病。 其他作用机制的祛痰药物还有桃金娘、高渗盐水、高渗碳酸氢钠、中草药等等。桃金娘油（吉诺通）可以通过促进气道的黏液分泌、改善黏液pH、促进纤毛摆动来祛痰，并产生抗炎杀菌的作用，可用于支气管扩张、慢性阻塞性肺炎等。高渗的氯化钠可以湿润气道，刺激粘膜分泌黏液，吸入水分并使黏液稀释。高渗碳酸氢钠所创造的碱性环境可降低黏痰的吸附力，其高渗作用同时可以吸入水分使黏液稀释。中草药中具备祛痰作用的有白芥子、天南星、前胡、白前、桔梗等等。 祛痰药的种类很多，发挥祛痰作用的机制各不相同，临床上用药应当做到有的放矢，对症给药。恶心性的祛痰药能引起恶心、呕吐，剂量不可过大。黏痰溶解剂多用于急、慢性呼吸道炎症并伴有黏痰不易被咳出的患者。另外，对于术后有痰且较难咳出者，也可以选用黏痰溶解剂。在用药时还应注意药物之间的配伍禁忌，妊娠药物分级等。事实上，临床上对于痰多的咳嗽患者，祛痰、止咳应当并举，莫种意义上说，甚至祛痰重于止咳。 |
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