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脑卒中是人类患病率最高的三大疾病之一，50％的脑卒中病人患病后出现不同程度的吞咽障碍，出现吞咽困难的脑卒中病人常发生营养缺乏、电解质紊乱和吸人性肺炎等，引发免疫功能低下、营养不良，导致感染迁延不愈，影响疾病的恢复，出现各种并发症，病死率较高[1]。此类病人的治疗中营养支持是一个非常重要的环节。 近年来，人们逐渐认识到完全肠外营养(TPN)的不足和肠内营养(EN)的优点。EN更符合生理状态，有利于维持正常肠黏膜屏障和增强免疫功能，并发症少。 为此，我们观察短肽型和匀浆膳两种EN制剂对老年脑卒中致吞咽障碍病人的疗效和安全性。 2010年1月至2013年1月，在我科住院的急性脑卒中病人177例，其中60例出现吞咽障碍需要EN治疗的病人纳人本研究。在60例病人中，男39例，女2l例，年龄为55—86(平均75)岁。其中，出血性脑卒中25例，缺血性脑卒中35例。 入选和剔除标准： ①病人经头颅CT或MRI影像学检查证实，符合脑卒中诊断标准[2]； ②先采用床边评估的方法[3]进行吞咽障碍的评估和病人是否存在意识障碍； ③病后生存期>30 d； ④剔除合并严重心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病、肿瘤、严重营养不良的病人。 将60例脑卒中病人按照入院顺序的单双号分为试验组和对照组。两组病人人院48 h内在常规治疗基础上即给予营养支持。营养供给量按83．68—104．6 kJ(20—25 kcal)／(kg·d)给予。 试验组病人通过鼻饲管给予短肽型EN制剂，先少量给予，然后逐步递增(每天递增全量的1／4)，逐渐达到目标量，其余给予适量果汁和温开水；对照组病人通过鼻饲管给予匀浆膳营养支持，即于入院后48 h内歼始，指导病人家属提供饮食，包括豆浆、牛奶、米汤、蔬菜水果汁、鱼鸡肉类汤等，或是由以上食物自行混制而成的匀浆膳，开始时3次／d，100～150 ml/次，应用喂食器缓慢经胃管注入。 在EN过程中，注意检测胃残留量，若胃内容物>150 ml时，则减量或停用4—8 h。两组病人均连续治疗30 d。脑卒中原发病的治疗方案相同，两组病人或家属均知情同意。 ①观察病人不良反应的发生隋况，如胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、误吸和吸人性肺炎等情况； ②在两组病人人院时和EN支持30 d时，分别记录皮皱厚度、上皮肌围、血红蛋白、血清清蛋白和前清蛋白等。 数据采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料采用X±s表示，计数资料采用x2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。 两组病入营养治疗30 d后皮皱厚度、上皮肌围与治疗前比差异无统计学意义(P>0．05)。试验组病人经过30 d治疗后，血清前清蛋白、清蛋白、血红蛋白与人院时比，差异均无统计学意义(P>0．05)。 对照组病人经过30 d治疗后上述指标较入院时均有显著降低，且差异有显著性统计学意义(P<> 病人使用短肽型EN制剂30 d内出现不良反应有2例腹胀、1例腹泻、3例呕吐、l例胃潴留、3例误吸、1例吸人性肺炎等，发生率为36.67％(11／30)。 对照组病人给予家属自制匀浆膳饮食，出现不良反应有4例腹胀、2例腹泻、3例呕吐、l例胃潴留、5例误吸、2例吸人性肺炎等，发生率为56.67％(17／30)。试验组病人出现不良反应的发生率明显低于对照组，两组差异有显著性统计学意义(P<> 急性脑卒中并发昏迷或吞咽功能障碍病人早期选择合理营养支持治疗的重要性 昏迷或吞咽功能障碍的急性卒中病人，预计7 d内无法进食或10 d内摄人量不足目标量的60％，危重症病人预计3 d内不能经口足量摄入者，必须尽早建立EN通路，在血流动力学平稳后开始营养支持。 老年病人由于本身存在的基础疾病或各种原发因素引起的营养不良，对创伤的耐受性较成年人明显降低。因此，当发生脑血管意外后，更易出现水电解质紊乱、胃肠功能紊乱、感染等并发症，直接或间接影响病人脑卒中后神经功能和生活能力的恢复[2]。 早期开始给予EN支持，通过减少蛋白质和能量的消耗，纠正负氮平衡和代谢状态,改善营养不良，维持机体正常生理功能，增强病人免疫功能，减少并发症的发生，缩短病程[3]脑卒中病人吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)中指出，包括危重症病人在内的脑卒中病人应在人院24～48 h内开始EN[4]。 本研究中自制匀浆膳选材尽可能针对个体需求，进行相应的营养调配，并能兼顾到原发病或并发症的需求。 匀浆膳EN制剂仍不可避免地存在以下问题： ①虽已打碎混匀，仍易堵管； ②能量密度低，若要给予足够目标量的匀浆膳，往往需要同时给予更多的液体，给液体管理带来不便； ③匀浆膳的能量、蛋白质、维生素和矿物质等的剂量不明确，不能保证各种营养素都能达到目标量； ④匀浆膳一旦配置，需要尽快使用，否则容易变质，但输注过快，会导致胃肠道并发症增加； ⑤匀浆膳不易消化吸收。因此，对消化吸收功能差、病情较重或中重度营养不良的病人，匀浆膳不是最佳选择。 有研究发现，在肠道水解蛋白比整蛋白能更快地消化吸收，增加氨基酸的利用率，并且有促进骨骼肌合成的趋势[5]。短肽型EN制剂具有深度水解优质乳清蛋白、低脂、富含中链三酰甘油(McT)，不含膳食纤维等特点，特别适合胃肠道功能障碍、胃排空较慢、消化吸收不良的病人，可最大程度地利用肠道功能，促进肠功能恢复。 本研究结果显示，给予匀浆膳治疗30 d后，急性脑卒中病人的营养相关指标均较人院时显著降低；而使用短肽型EN制剂的病人却未见显著下降。 同时，试验组病人并发症的发生率显著低于对照组，提示自制匀浆膳对急性脑卒中的病人效果不佳，短肽型EN制剂更适合这类病人。 本研究结果显示，短肽型EN制剂较匀浆膳更能满足急性脑卒中伴昏迷或吞咽困难病人高代谢状态下机体的需要，减少低蛋白血症的发生，降低卒中病人急性期营养不良的风险，减少并发症的发生率，这对促进神经功能恢复，改善预后起着积极的作用。 据张力[6]观察，用EN制剂和自制匀浆膳食治疗207例脑卒中病人，结果发现治疗8周后并发症的发生率、住院费用、清蛋白水平等，EN制剂显著优于自制匀浆膳，提示脑卒中病人行EEN有益于改善病人全身营养和免疫状况，改善预后、降低并发症发生率等优点。 李淑英[7]的研究结果亦发现，治疗后两组病人的营养指标均下降，但匀浆膳组下降更为明显，提示EEN制剂的有效支持可明显改善危重症脑卒中病人的营养状况，减少感染并发症发生率，改善病人预后。 这两个研究与本研究结果基本一致。 由于老年人各器官功能减退，特别是消化功能衰退，以及脑血管意外致脑组织受损及其并发症所致的胃肠道功能和机体代谢紊乱，使营养支持治疗在临床实施过程较为困难。 · 常规床头抬高30°～45°，预防误吸，防止吸人性肺炎。 · 鼻饲前，抽吸胃残留液，若残余量>150 ml提示胃排空迟缓[8]，营养液的量由少到多，浓度由低到高。 · 定期检查导管固定情况。 · 随着吞咽功能的恢复，鼓励病人经口进食。 欢迎和我们一起互动，说你想说的经历，说出你们的故事。无论健康还是疾病，我们一起讨论，一起克服，健康是福，祝福每一个人。觉得我的文章对您有用，请点赞。您的支持将是我的动力！谢谢
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