【原】ESPEN指南：内科多发病患者营养支持

SIBCS 2020-11-25

展开全文

　　多发病（也称为共患病）定义为共同发生至少两种慢性病，住院患者尤其普遍。然而，临床指南主要解决单个疾病，很少考虑多发病。

　　2017年7月24日，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养与代谢学会）在线发表瑞士阿劳州立医院、巴塞尔大学、伯尔尼大学医院、英国牛津大学、南安普敦大学医院、伯明翰伊丽莎白女王医院、伦敦大学国王学院盖伊和圣托马斯医院、西班牙莱昂大学附属医院、瑞典乌普萨拉大学、意大利罗马萨皮安扎大学、德国柏林大学夏里特医学院、希腊雅典莱科综合医院、葡萄牙里斯本大学、法国尼斯大学、德国斯图加特霍恩海姆大学起草的ESPEN指南：内科多发病患者营养支持，针对内科病房多发病住院患者的12个营养支持关键临床问题提供了22条推荐意见和4项声明。

　　该指南制定所用方法遵循ESPEN指南的标准操作规程，始于2015年1月在瑞士苏黎世召开的工作小组启动会，形成了12个关键临床问题，包括营养支持的不同方面：指征、喂养途径、能量和蛋白质的需求、微量营养素的需求、特定疾病营养素、时机、监测和干预流程，对3个不同数据库（Medline、EMBASE和Cochrane图书馆）及次要来源（如发表的指南）进行系统的文献检索，截至2016年4月。

　　结果共检索到4532篇摘要，对检索到的摘要进行筛选，以确定用于制定推荐意见的相关研究，从中分析了38项相关研究，产生一份指南草案，提出了22条推荐意见和4项声明，于2017年2月提交给专家，采用德尔菲法进行在线投票。第一轮在线投票结果显示68%的推荐意见和75%的声明获得高度共识（＞90%同意），32%的推荐意见和25%的声明获得共识（＞75%～90%同意）。2017年4月24日，在德国法兰克福召开的最后共识会议上，所有的推荐意见达成了超过89%的共识。

　　因此，虽然制定非特定疾病指南存在方法学困难，但是本指南对内科多发病住院患者营养支持许多重要方面的证据进行了回顾，并总结成实用的临床推荐意见。使用这些指南为内科多发病住院患者提供循证营养方案，可改善其结局（转归）。

ESPEN指南：内科多发病患者营养支持

指征

1、基于筛查和和/或评定的营养支持与不筛查和/或评定相比，能改善多发病住院患者的结局吗？

推荐意见1.1：对于内科多发病住院患者，应采用不同的经过验证的工具进行快速而简单的营养筛查以确定营养不良的风险。对存在风险的患者应进行更详细的评定，制定治疗计划，同意及早进行适当的营养疗法，并确定治疗成功的质量结局指标。推荐等级B，高度共识（100%同意）

喂养途径

2、对于营养需求可经口满足的多发病住院患者，在有或无营养咨询下使用口服营养补充（ONS）与无ONS相比，能改善结局吗？

推荐意见2.1：对于可经口安全达到营养需求的营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应考虑使用高能量和蛋白质的ONS以改善其营养状况和生活质量。推荐等级A，高度共识（95%同意）
推荐意见2.2：对于营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应给予特定营养素ONS，它们可维持肌肉质量，降低病死率或改善生活质量。推荐等级B，共识（89%同意）
推荐意见2.3：对于营养不良或营养不良风险高且可经口安全达到营养需求的内科多发病住院患者，ONS应被视为一种可改善结局的具有成本效益的干预方法。推荐等级B，高度共识（95%同意）

3、对于营养需求不能经口满足的患者，使用（完全或补充）肠内营养（EN）与肠外营养（PN）相比，能改善多发病住院患者的结局吗？

推荐意见3.1：对于营养需求不能经口满足的内科多发病住院患者，可给予EN。这些病例使用EN可能优于PN，因为感染和非感染性并发症的风险较低。推荐等级0，高度共识（100%同意）

能量需求

4、用预测公式估计能量需求与基于体重的公式相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？

推荐意见4.1：内科多发病住院患者的能量需求可用间接能量测定法（IC）、已发表的预测公式或基于体重的公式估计。推荐等级0，高度共识（96%同意）
推荐意见4.2：在无间接能量测定（IC）时，多发病老年患者（年龄＞65岁）的总能量消耗（TEE）可用公式每kg实际体重27kcal估计。静息能量消耗（REE）估计可用公式每kg体重18～20kcal，加上活动或应激因素估计TEE。推荐等级0，高度共识（95%同意）
推荐意见4.3a：在无IC时，严重体重低下患者的REE可用公式每kg体重30kcal估计。推荐等级0，共识（89%同意）
推荐意见4.3b：严重体重低下患者每kg体重30kcal的目标量应谨慎并缓慢达到，因为这是再喂养综合征高风险人群。推荐等级GPP，高度共识（100%同意）

蛋白质需求

5、蛋白质目标量高于1g/kg体重/d与较低的目标量相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？

推荐意见5.1：需要营养支持的内科多发病住院患者应接受至少每天每公斤体重1g蛋白质，以防止体重下降、减少并发症和再住院的风险及改善功能性结局。推荐等级A，高度共识（95%同意）

微量营养素需求

6、对于仅经口喂养的患者，微量营养素的补充（维生素和微量元素）与无补充相比，能改善多发病住院患者的结局吗？

推荐意见6.1：对于仅经口喂养的内科多发病患者，应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微量元素）来满足估计的日常需求。推荐等级GPP，高度共识（100%同意）
推荐意见6.2：仅经口喂养的内科多发病住院患者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等级GPP，高度共识（93%同意）

特定疾病营养素

7、特定疾病的营养补充剂（如纤维素、ω-3脂肪酸、支链氨基酸、谷氨酰胺等）与标准配方相比，能改善多发病住院患者的结局？

推荐意见7.1：对于有压疮的内科多发病住院患者，特定的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和β-羟基β-丁酸甲酯（βHMB）可被添加到经口/肠内营养以促进压疮的愈合。推荐等级0，共识（90%同意）
推荐意见7.2：对需要肠内营养的内科多发病老年住院患者，富含混合可溶性和不溶性纤维的配方可用于改善肠道功能。推荐等级0，高度共识（95%同意）

时机

8、早期营养支持（如入院后不到48小时提供）与延迟营养支持相比，能改善多发病住院患者的结局吗？

推荐意见8.1：相较于延迟营养支持，内科多发病住院患者应进行早期营养支持（即入院后不到48小时提供），因为这样可减少肌肉减少症，改善自给自足（推荐等级B，高度共识（95%同意）

9、出院后继续营养支持与仅住院期间进行营养支持相比，会影响多发病住院患者的结局吗？

推荐意见9.1：对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者，为了维持或改善体重和营养状况，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级A，高度共识（95%同意）
推荐意见9.2：对于营养不良或有营养不良高风险的内科多发病住院患者，为了维持或改善功能状态和生活质量，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级B，高度共识（95%同意）
推荐意见9.3：对有营养不良高风险或年龄在65岁及其以上已确定营养不良的内科多发病住院患者，出院后应考虑用ONS或个体化营养干预继续进行营养支持以降低死亡率。推荐等级A，高度共识（95%同意）

监测

10、若可能，监测身体功能，与监测营养指标（如体重、能量和蛋白质摄入量）相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的其他结局吗？

推荐意见10.1：营养指标应进行监测以评定对营养支持的反应，而功能指标应被用来评估内科多发病住院患者的其他临床结局（如生存、生活质量）。推荐等级B，高度共识（95%同意）

11、满足超过75%的能量和蛋白质需求（作为遵循指标）与较低的比例相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的结局吗？

推荐意见11.1：对于食物摄入减少和营养状况受损的内科多发病住院患者，应至少达到能量和蛋白质需求计算值的75%以降低不良结局的风险。推荐等级B，高度共识（100%同意）
推荐意见11.2：为了使内科多发病住院患者达到相关能量和蛋白质目标量，可采用能量和蛋白质强化食品。推荐等级0，高度共识（100%同意）

干预流程

12、营养支持的组织变化（如干预指导委员会、保证进餐时间的实施、实行不同的预算分配）与无变化相比，能改善多发病住院患者的结局吗？

推荐意见12.1：对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者，应实施提供营养支持组织的变革。特别是，确保为高危患者提供强化菜单、建立营养支持小组和采用多学科营养方案的干预措施应得到执行。推荐等级B，高度共识（100%同意）

非目标人群、干预、比较、结局的问题

a）基础疾病对营养支持的预期结果有影响吗？

声明a.1：急性时相反应的严重程度可能被临床医生作为选择患者进行营养筛查、随访和干预标准的一部分。证据水平1+，高度共识（100%同意）
声明a.2：营养摄入不足是常见的，在计划营养干预中应考虑导致摄入不足的病人因素。大多数内科急性疾病老年住院患者的能量和蛋白质摄入量往往不足以满足需求，在住院期间加剧营养不良，导致不良结局。摄入不足与许多常见的病人/环境特点有关，如疾病严重程度、症状、摄入减少、厌食、卧床、住院常规、饮食习惯和在家采用的可能的治疗饮食。证据水平4，高度共识（100%同意）

b）为了对多发病患者的临床病程产生影响营养支持应给予多久？

声明b：虽然有证据推荐营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者出院后继续进行营养支持，但是理想的干预持续时间尚未确定。证据水平4，高度共识（95%同意）

c）多发病住院患者有多重用药和药物—营养素相互作用的风险吗？

声明c：内科多发病住院患者有一个重要的可能性，即药物—药物或药物—营养素相互作用，需被考虑，通过为任何相互作用建立药师协助的管理计划。证据水平3，共识（90%同意）

翻译：肖慧娟（天津市第三中心医院）

Clin Nutr. 2017 Jul 24. [Epub ahead of print]

ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients.

Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher J, Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff SC.

Cantonal Hospital Aarau, Switzerland; University of Basel, Switzerland; Oxford and Southampton University Hospitals, United Kingdom; Complejo Asistencial Universitario de León, Spain; Uppsala University, Sweden; Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, United Kingdom; Sapienza University of Rome, Italy; Charité University Medicine Berlin, Germany; Laiko General Hospital of Athens, Greece; University of Lisbon, Portugal; University of Nice Sophia-Antipolis, France; University Hospital and University of Bern, Switzerland; Guy's & St. Thomas' NHS Foundation Trust and King's College London, United Kingdom; University of Hohenheim, Stuttgart, Germany.

BACKGROUND & AIMS: Polymorbidity (also known as multimorbidity) - defined as the co-occurrence of at least two chronic health conditions - is highly prevalent, particularly in the hospitalized population. Nonetheless, clinical guidelines largely address individual diseases and rarely account for polymorbidity. The aim of this project was to develop guidelines on nutritional support for polymorbid patients hospitalized in medical wards.

METHODS: The methodology used for the development of the current project follows the standard operating procedures for ESPEN guidelines. It started with an initial meeting of the Working Group in January 2015, where twelve key clinical questions were developed that encompassed different aspects of nutritional support: indication, route of feeding, energy and protein requirements, micronutrient requirements, disease-specific nutrients, timing, monitoring and procedure of intervention. Systematic literature searches were conducted in three different databases (Medline, Embase and the Cochrane Library), as well as in secondary sources (e.g. published guidelines), until April 2016. Retrieved abstracts were screened to identify relevant studies that were used to develop recommendations, which were followed by submission to Delphi voting rounds.

RESULTS: From a total of 4532 retrieved abstracts, 38 relevant studies were analyzed and used to generate a guideline draft that proposed 22 recommendations and four statements. The results of the first online voting showed a strong consensus (agreement of >90%) in 68% of recommendations and 75% of statements, and consensus (agreement of >75-90%) in 32% of recommendations and 25% of statements. At the final consensus conference, a consensus greater than 89% was reached for all of the recommendations.

CONCLUSIONS: Despite the methodological difficulties in creating non-disease specific guidelines, the evidence behind several important aspects of nutritional support for polymorbid medical inpatients was reviewed and summarized into practical clinical recommendations. Use of these guidelines offer an evidence-based nutritional approach to the polymorbid medical inpatient and may improve their outcomes.

KEYWORDS: Guidelines; Hospitalized patients; Multimorbidity; Nutritional support; Polymorbidity

PMID: 28802519

DOI: 10.1016/j.clnu.2017.06.025