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寒热并用攻补兼施法治疗心血管疾病 医圣张仲景在 《伤寒论》中提出了很多独具 特色的学术思想，寒热并用、攻补兼施理论源于 其中。笔者以动脉粥样硬化和心律失常的诊疗为 例，论述寒热并用、攻补兼施法在心血管疾病治 疗中的应用。 1 寒热并用、攻补兼施概念 寒热并用，指将分属于寒热两性的药物配合 应用，以恢复机体的阴阳平衡; 攻补兼施，是于 攻伐药物中加入补益之剂，以期达到祛邪而不伤 正，扶正与驱邪并举的目的 。 《类经》曰 : “阴阳 者，一分为二也。 ”事物都具有两面性，疾病亦如 此，有正有邪，有虚有实 。《黄帝内经》中提出治 寒以热、治热以寒、虚则补之、实则泻之，然而， 临床病证复杂，寒热往来并见，虚实夹杂其中。 张仲景提出寒热并用、攻补兼施，即将寒热两性 药物相合使用，寓攻于补，攻补兼施，开创了中 医治疗的新方法、新思路。 2 临床应用 2. 1 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是血管内皮的一种特殊的慢性 炎症反应，该类疾病的发病特点是血管内皮出现 脂质沉积，导致局部动脉血栓形成，以及动脉血 管内皮纤维组织增生及钙质沉着，病变常累及各 大中动脉，导致动脉血管逐渐硬化，血管壁弹性 下降，管腔局部狭窄或闭塞。其中，冠状动脉粥 样硬化是动脉硬化中较为常见且危害较大的一种。 强化他汀治疗虽可逆转斑块，使动脉硬化斑块内 的脂质逆向转运，从而使其体积减小 ［1 ］ ，但是大 剂量的他汀治疗不良反应很多，如肌横纹溶解、 肝功能异常等，同时可能导致新发糖尿病 ［2- 3 ］ 。 中医学认为，冠状动脉粥样硬化性心脏病属 “胸痹”范畴，病机有本虚标实之分，本虚多为气 虚、阴虚，标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多 见，临床治法无外乎温通法、活血化瘀法、化痰 法、益气养阴法、补肾固本法及理气法，对于症 状的改善能起到一定的作用，但是对于逆转斑块 的效果有限。动脉粥样硬化是一种炎性病变，活 血解毒药如酒军在现代药理研究中具有抗炎的作 用，提示活血解毒中药可能具有潜在的稳定斑块 作用。斑块为正虚推动无力，运化无权，不能正 常疏泄而形成的病理产物。陈可冀院士团队将冠 心病斑块的破裂、出血、脂质成分外溢等导致的 急性心血管事件的发生与中医 “毒”邪致病( 起病 急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等) 特点相 结合，提出冠心病 “瘀毒”学说，制定了冠心病 瘀毒证的诊断标准 ［4 ］ 。考虑到斑块及血栓的形成 多为热毒或阴毒留结于脉管，所以在治疗时需要 配合使用破血逐瘀、清热解毒之方药。 例 1. 患者，男，61 岁，患冠状动脉粥样硬化 性心脏病三支病变，胸闷痛，乏力，气短，活动 后易发作。舌暗淡，苔薄黄; 脉弦细。方药组成: 黄芪 30 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，牡丹 皮 30 g，葛根 10 g，天麻 10 g，丹参 15 g，当归 10 g，金银花 15 g，连翘 15 g，夏枯草 15 g，水蛭 5 g，赤芍 10 g，玄参 15 g，炙甘草 10 g，30 剂。 二诊患者诸症好转，又按此方略有加减，效果 明显。 例 2. 患者，女，74 岁，左侧肢体无力 2 个 月，有高血压、高脂血、冠心病、糖尿病史。刻 下: 患者左侧肢体无力，说话口齿欠清，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔白少津; 脉滑略数。颈动脉 超声示: 右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉斑 块形成，左侧颈内动脉中段狭窄; 头颈部加强 CT 示: 左侧颈内动脉起始部可见纤维钙化混合斑块， 管腔未见明显狭窄，上方局部管腔明显变窄，狭 窄程度 70% ～ 80%，双侧颈内动脉床突出段、眼 段管壁可见纤维钙化混合斑块，局部管腔狭窄程 度 30% ～40%。左侧椎动脉纤细，约颈 4 椎体水 平管腔变窄，狭窄程度约 50%。实验室指标: 葡 萄 糖 ( GLU ) 9. 63 mmol/L， 甘 油 三 酯 ( TG ) 2. 11 mmol/L，总胆固醇( TCH) 5. 88 mmol/L，高 密度脂蛋白( HDL- C) 1. 30 mmol/L，低密度脂蛋白 ( LDL- C) 3. 82 mmol/L。方药组成: 炙黄芪 30 g， 川芎 12 g，赤芍 12 g，桃仁 12 g，红花 9 g，地龙 12 g，当归 15 g，生山楂 30 g，麦冬 15 g，虎杖 20 g，桂枝 10 g，姜黄 10 g，郁金 12 g，远志 9 g， 金银花20 g，玄参 20 g，何首乌 20 g，炙甘草 9 g。 服药后，患者自述左侧肢体活动有好转，左脚末梢 已有知觉。舌淡暗，苔偏白; 脉滑略数。上方去郁 金、麦冬、赤芍、远志，炙黄芪加至 60 g，加葛根 15 g，地黄 15 g，丹参 15 g，14 剂。服药后，乏力 减轻，阴天时有胸闷感，左肩痛。颈动脉 B 超示: 右颈总动脉分叉处侧壁混合斑块，厚约 0. 35cm，狭 窄40%; 左侧颈总动脉分叉后壁混合斑块，厚约 0. 31 cm，狭窄40% ～50%，余段颈总动脉及双侧颈 内动脉内膜不厚，未见明显斑块。GLU9.59 mmol/L， TCH3. 01 mmol/L，HDL- C1. 12 mmol/L，LDL- C1. 69 mmol/L。 继服上方 14 剂，隔日 1 剂。电话随访， 药后病情一直较稳定。 2. 2 房室传导阻滞及病态窦房结综合征 房室传导阻滞及病态窦房结综合征属于缓慢 性心律失常的范畴。患者的临床表现轻重不一， 轻者可能无症状或有心悸、胸闷、乏力、头晕等 不适，重者可出现气促、胸痛、黑矇、晕厥、抽 搐等情况，还可能发生心源性猝死。植入心脏起 搏器是治疗此类疾病的有效方法。但此技术价格 昂贵，治疗后易产生感染、起搏故障、电极脱位、 气胸等并发症 ［5 ］ 。中医学认为本病的病机主要为 心气亏虚，心阳不振为本，气滞血瘀，痰瘀互阻 为标。治疗常以益气温阳药物为主，如参附汤、 麻黄附子细辛汤、炙甘草汤，但患者常有上火、 血压升高等不良反应，影响患者长期服用及整体 疗效。导师徐浩教授针对该病核心病机，以益气 温阳、活血祛痰为主，采用寒温并用、攻补兼施 方法，结合患者具体情况酌定温药、寒药的剂量 与比例，治疗效果甚佳，患者可以长期耐受。 例 1. 患者，女，80 岁，2013 年 12 月 2 日初 诊。主诉: 胸闷、气短、头晕 6 个月。刻下: 胸口 发紧、发凉，喜按，头昏，纳可，大便时秘，眠 差，夜间心跳感强烈，甚则惊醒，口苦。动态心 电图示: 窦性心律，心率 42 ～ 112 次/min，平均 54 次/min，偶发多源房性早搏，阵发房性心动过 速; 心脏彩超示: 二、三尖瓣轻度返流，左室舒 张功能减低; 颈动脉超声示: 双侧颈动脉多发斑 块; 头颅核磁: 脑动脉硬化。舌暗淡，苔薄白; 脉弦滑。方药组成: 柴胡 10 g，黄芩 10 g，党参 20 g，桂枝10 g，炙甘草 15 g，生龙骨 30 g，生牡 蛎 30 g，天麻15 g，牡丹皮15 g，茯神30 g，远志 10 g，郁金 30 g。21 剂，水煎服。服药后诸症皆 平，无明显不适，早搏感消失，舌脉同前，易急 躁，唇红，大便偏干。偶发多源房性早搏，短阵 房性心动过速，ST 段动态改变小于 0. 1 mv。上方 加地黄 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮加至 20 g，14 剂。 随访患者病情稳定。 |
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