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人类历史上最糟糕的医患关系，可能就发生在当下的中国。 在中国，医患双方实际上都是弱者，不仅仅是疾病笼罩下的弱者，也是制度运转中的弱者。而这两个本该处于同一战壕的弱者，偏偏却发生了激励的冲突，这不能不说是一幕荒诞之剧。 2012 年，供职于杜克大学的内科医师彼得 · 于贝尔出版了一本探讨医患关系的科普著作《生命的关键决定：从医生做主到患者赋权》，这本讲述美国半世纪前的医患权力变化关系的书，多少能折射出中国当下的影子。 医生 = 权威 40 多年前的美国，患者从诊断到手术的流程快速而简短，理论上而言，如果活检结果显示阳性，再询问患者意见是否切除，但事实上，就算贵为美国第一夫人贝蒂 · 福特也没能享受到这一权利。罹患乳腺癌后，主刀医生富尔蒂在未与她商量的情况下直接摘除了她的乳房。 而事后切片报告显示，乳房全切除是多余的，医生不仅刻意忽视了这一点，总统夫人也并未提出任何异议。 因为那时的医生是「道义型医生」，被要求是好人、善人，在患者眼中有着不可挑战的权威形象。当然，这不是说现代医生不需要道德属性，但相对而言，过去医生的权威来源极大地倚赖他的道德身份、地位。 这种形象在现代医学形成之后，也并没有立马受到打击。相反，有了科学话语的加持，近现代医生一度让更多人充满敬意。 可以说，在「道义型权威」之外，医生又被加诸了「专业型权威」。 而专业型权威是一种祛魅的权威，它在为医生赢得更多能力和尊重的同时，也撕开了争论的口子。 一旦患者掌握了专业力量，或者患者认为自己掌握了专业力量，冲突也就变得不可避免。 患者赋权，医生后退 医者如父的传统，最终还是受到了冲击。在书中，于贝尔用了很长的篇幅叙述了一对天主教教徒夫妇，在 1975 年挑战医生权威的案例。 21 岁的卡伦因为一次酒后意外变成了「植物人」，圣克莱尔神经科医生罗伯特 · 莫尔斯没能让卡伦恢复意识，换之依靠一台呼吸器来维持卡伦的生命。出于对女儿的爱，卡伦父母在被莫尔斯医生拒绝移除呼吸机的要求后，向法院申请获得卡伦的护理权。 这一争议在当时引来了哲学家、律师和媒体的大规模关注，当时正值生理伦理学说方兴未艾。 经过多次诉讼后，卡伦父母最终胜诉，法官允准了卡伦父母在与医生意见不合的情况下，有权利选择换一个医生的要求。 这个案例的成功在当下被视为突破医生权威的重要一战。与其同时还有多个重要事件上演，拉开了患者赋权的帷幕。 值得指出的是，发起挑战的结构性动力来自于技术驱动：
在医疗决策中，被赋权的患者在面对医生时变得更有「权利意识」，反过来，医生开始自觉后退。 陷入另一种绝境 权力关系的变化并没有能导致患者期待的局面出现，权利的另一面是责任，当患者需要自己做出决策时，遇到的是另一种形式的麻烦，甚至这一系列的麻烦让患者感到更加绝望。 首先是「迷失在专业术语中」 在面对患者时，医生和医学院学生习惯于满口医学术语，或许客观上捍卫了医生的权威形象，但却给医患沟通制造了障碍。 其次是「对彼此的情绪视若无睹」 由于医生长期执业形成了一种情绪免疫能力，所以，许多医生很容易无视或低估患者的情绪变化，反而要求患者振作起来，尽力了解相关知识，以便与医生共同决策。 再者是「错估想象中的事」 医疗后果只有做完之后，患者才能亲身体会，在此之前，大小便失禁、结肠造口到底意味着什么，许多患者并不能真正明白含义或真实感受。 这不仅仅是知识层面问题，更是心理安抚的问题，此时更好的询问对象应该是具有相似经验的患者。 最后是「无法表述」 当疾病涉及生死存亡，患者希望医生如何表述也成了一个问题。乐观却不能夸大其词，开门见山又不备显冷酷。一个平均存活率数字，只具有医学统计意义，对于个体来说，基本毫无用处。 患者赋权并没有让患者感到真正的安全感，赋权运动「只是在表面上改变了医患双方的互动方式，但这并不能帮助病人做出更好的医疗决定权利」。 另一种结果 医生和患者不可能在革命的道路上独自行驶，医患之间革命的重心应该是合作。 1988 年，一款帮助患者决定前列腺肥大是否需要开刀的交互式计算机光盘问世，这是美国医生杰克 · 温伯格团队研发的，为的是弥补患者欠缺的医疗知识。 此后，各种决策辅助工具如雨后春笋般冒出，但这并不能满足患者所有需求，而且容易造成误导：患者会以为自己对疾病了如指掌，但实际情况却并非如此。 无论是「山西长治袭医事件」还是「魏则西事件」都侧面反应出，中国患者中有相当比例已经习惯于在互联网是那个寻找治疗方式，但互联网搜索结果存在被一些利益组织人为干预，以及专业性不足等方面的原因，这个辅助决策工具很容易把患者引向歧途。 相对而言，于贝尔所描绘的美国社会情况更为单纯。所以，于贝尔的建议更为明确：鼓励国家与社会帮助患者做更多决策辅助，提升医学院课程中人文科学的比重，他甚至指出：「如果想避免医疗纠纷，最好的办法就是修习行为科学。」 中国医患关系的背后 对医疗服务心生抱怨，似乎是一个全球性的现象，美国患者也不例外。比如急诊的费用高昂，投诉未必得到如意处理等等。 但美国医生与患者之间不太可能直接发生冲突，医保制度、医药分离以及相对明确的医患权责，以及较为充足的医疗服务资源，都确保了二者关系能够在制度框架内进行处理。假如产生纠纷，法律诉讼几乎是唯一的渠道。 反观中国，之所以会频频发生患者袭医的极端事件，表征原因虽然十分多样，但根本原因在于医生和患者背后缺乏足够的制度、资源支撑。 于贝尔笔下的美国医患关系，不管双方怎么变化，最终都以法律为底线，中国则完全不同。所以，「当我们在谈论中国的医患关系时，我们到底在谈论什么？」 在中国，医患双方实际上都是弱者，不仅仅是疾病笼罩下的弱者，也是制度运转中的弱者。而这两个本该处于同一战壕的弱者，偏偏却发生了激励的冲突，这不能不说是一幕荒诞之剧。 因此，但我们在谈论医患关系时，真正应该被谈论的其实不是医患双方，而是医患背后的力量。（责任编辑：徐卓君 任悠悠） |
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