腹腔镜肠道子宫内膜异位症病灶切除术

腹腔镜下肠道子宫内膜异位症病灶切除术

中山大学附属第一医院 姚书忠

一、手术指征：当子宫内膜异位症病灶不同程度地累及肠壁，需在完成其它部位子宫内膜异位症病灶切除的同时切除肠壁病灶，以达到彻底切除病灶的目的。

二、术前准备：术前需充分告知患者术后并发肠瘘的可能，充分肠道准备。（同前）

三、手术要点：肠壁子宫内膜异位症病灶往往是盆腔子宫内膜异位症的一部分(图8)

，

在按照前述方法将肠管自子宫直肠窝或子宫骶骨韧带分离后，即可见到位于肠壁的病灶（图9）

。用肠钳钳夹病灶是术中判断病灶大小的最有效方法。根据病灶大小和累及肠壁深度，对于肠道子宫内膜异位症可采用以下三种手术方式切除病灶。

(1) 肠壁子宫内膜异位症病灶刮出术；适用于肠壁表浅侵润的病灶，手术方法是用超声刀或剪刀将病灶贴住肠壁切除，不穿透肠壁，不造成肠管穿孔。这种情况只需要将肠管的浆肌层或脂肪层缝合，修补薄弱的肠壁即可。

(2) 肠壁子宫内膜异位症病灶碟形切除术；病灶小于两厘米，但侵润肠壁较深，往往需要肠壁全层切除，形成肠壁穿孔。病灶切除后肠壁切口用可吸收缝线间断缝合数针修补穿孔，在间断缝合浆肌层加固即可。

(3)肠管节段性切除及端端吻合术。这种术式适用于病灶较大、侵犯肠壁较深的患者。手术要点是：① 将肠管自宫颈后方和子宫骶骨韧带分开（图9）

；

②分离乙状结肠及直肠系膜至肠系膜下动脉根部及直肠病灶远端；③直线切割吻合器自病灶远端切断肠管（图10）

。

④自阴道或腹壁切口拖出病灶段肠管，切除病灶。⑤环状吻合器吻合肠管（图11，12）。

四、手术难点解析：肠管自子宫后壁分离后，判断受累肠管深度及长度。仅累及浆膜者可切除病灶后将肠管表面浆膜缝合。如果病灶较大，需行肠管节段性切除，先分离乙状结肠及直肠系膜根部。上方达肠系膜下动脉根部，并将肠系膜下动脉在其根部切断，这样有利于将病灶段肠管自阴道拖出。游离直肠系膜达病灶远端，充分游离乙状结肠及直肠，在病灶远端分离直肠壁脂肪组织组织，裸化肠管，用直线切割吻合器切断直肠，经阴道或腹壁切口将病灶段肠管拉出，裸化肠壁，用荷包钳在病灶近端钳夹肠管，切除病灶。在近端肠管内放入环状吻合器之底钉座，荷包线固定后还纳入腹腔。经肛门放入环状吻合器，在腹腔镜直视下与底钉坐对接，吻合肠管，经肛门注入气体，检查吻合口无气体渗漏。如果充气试验证实吻合口无气体渗漏，即完成肠管手术。如果见吻合口有气体渗漏，再用可吸收缝线将吻合口间断缝合数针以加固。如对合不佳或吻合口张力过大会导致术后并发肠漏风险增加。

五、术后处理：术后需禁食至患者肛门排气可以开始进食，术后给予肠外营养至正常饮食，给予抗生素预防感染。术后注意阴道分泌物及肛门排气排便情况，如有持续高热、大量血便，需警惕并发肠漏。因病变多累及直肠阴道隔，切除肠管后吻合口位置较低，肠漏多为直肠阴道瘘。当患者有气体或粪便经阴道排出时，可诊断直肠阴道瘘。直肠阴道瘘一旦发生，需尽快行横结肠造口术，形成临时人工肛门排出粪便，以便直肠阴道瘘的预合。横结肠造口术一般需三个月以上，再考虑还纳入腹腔。因为粪便改道，直肠阴道瘘口有可能自然愈合而不需修补。通过经肛门注入美兰试验、钡剂灌肠或肠镜检查可判断漏口是否愈合。如切除肠管较长、位置较低的患者术后会出现便频或便秘，经3-6个月调整均能完全恢复。

 

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