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肱骨近端粉碎性骨折是老年人常见的骨折之一。以往对于3部分以上的骨折可行肩关节置换，但术后并发症发生率较高且患者不满意。而锁定钢板能够维持复位，但是会出现内翻、螺钉松动切出或穿入肩关节等并发症。本研究采用髓内支撑植骨，联合锁定钢板进行治疗，并对比锁定钢板和锁定钢板+支撑植骨治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床效果。 本研究为回顾性研究，共纳入52例肱骨近端粉碎性骨折患者，男：女=13:39，平均年龄69.1岁（范围：55-87岁）。其中32例行锁定钢板固定，其余20例行锁定钢板+支撑植骨固定。平均随访15个月（范围：12-28个月）。检查指标包括：前后位X线的颈干角（NSA）及Grashey位X线的肱骨头高度（HHH）（见图1所示）。术后随访出现肱骨头内翻NSA＞5°或HHH＞3mm，则表示复位丢失。 图1所示。肱骨头高度是指肱骨头顶点至钢板最上缘的距离。 术中采用肩关节前方的胸大肌三角肌间隙入路显露骨折端。使用2-0缝线穿过肩胛下肌、冈下肌并辅助克氏针临时固定肱骨近端的骨折块。对于复位困难，骨质较差或骨折粉碎的患者，采用髓内支撑植骨结合锁定钢板固定。术中注意将植骨块向前内侧推挤，恢复肱骨近端内侧皮质的连续性和解剖位置。术中透视复位良好后采用PHILOS肱骨近端锁定钢板系统固定。术中注意1-2枚螺钉穿过植骨块，2枚锁定钉向内下方固定以维持复位。大量生理盐水冲洗创面后闭合伤口，并放置引流。术后在支具保护下开始被动活动。4-6周后去除支具，开始主动功能锻炼。 锁定钢板固定组中有22例患者（69%）的NSA＞5°，平均为10.2°（范围：0-30°）。20例患者（62.5%）的HHH＞3mm，平均为4mm（范围：0-13mm）。有2例发生螺钉穿出、1例发生螺钉松动，1例发生钢板断裂。 锁定钢板+髓内支撑植骨组，NSA和HHH分别平均为3°（0-8°）和1.2mm（0-3mm）。2例（10%）出现明显内翻畸形。1例（5%）HHH＞3mm。2例（10%）出现内翻，1例出现异位骨化，未见其他并发症（见图2和图3所示）。
图3所示。（A）73岁老年男性，X线和CT显示肱骨近端粉碎性骨折合并脱位。（B）术后X线显示行锁定钢板+植骨支撑固定良好。（C）术后12个月X线检查显示骨折愈合，并且颈干角（NSA）和肱骨头高度（HHH）维持良好，未见丢失。 老年人群肱骨近端骨折的发生率逐年上升。对于3-4部分粉碎性骨折，可以考虑行关节置换，但是术后功能恢复较差且并发症发生率较高。锁定钢板能够提供多向角度固定，已经在临床广泛应用。但其并发症的发生率却高达9%-36%，包括：内翻、螺钉切出、肱骨头坏死、感染等。 本研究中锁定钢板固定组中22例患者（69%）的NSA＞5°，20例患者（62.5%）的HHH＞3mm。以往Gardner等尝试将磷酸钙填充骨缺损并加强固定，但是效果并不满意。随后推荐采用锁定钢板+腓骨移植支撑固定进行治疗，可以防止内翻，并维持复位。Neviaser等对38例患者采用支撑植骨结合锁定钢板固定，术后并发症发生率较低，且临床效果满意。 本研究结果显示肱骨近端粉碎性骨折仅仅采用锁定钢板固定有发生内翻的风险，而结合支撑植骨时，不会出现内翻。由于同种异体骨的强度较高，术中注意钻孔时可能会导致异体骨断裂。因此该技术需要掌握好手术适应征，术中尽量选择短的异体骨支撑固定。 对于肱骨近端粉碎性骨折，可以采用支撑植骨结合锁定钢板固定进行治疗，能够恢复解剖形态并获得良好的临床效果，能够降低术后并发症的发生率，利于患者早期功能锻炼。 |
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