你离一名“抗凝高手”的距离，就差这篇文章了！

高手炼成记，涨姿势。

作者丨小可真

来源丨医学界心血管频道

抗凝丨多数人知道，少数人掌握

抗凝药是心内科最常用的药物之一，无论是急性心肌梗死、肺栓塞、房颤还是下肢静脉血栓，均需要使用此类药物。随着技术进步抗凝药出血风险不断降低，众多评分系统可用来评估出血风险，但我们需要明白这三个道理：

首先，抗凝药作用于全身，而不是作用于特异性作用于局部，因此某部分的血管破裂均可导致出血；其次既然是抗凝药，使用后必然会增加出血风险，只是风险大小的问题；第三，虽然通过大量研究我们有了各种评分系统作为武器，但并没有哪个评分系统能准确预测患者出血情况，否认发明这个评分系统的人肯定能获得诺贝尔奖。

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令人遗憾的是，一般需要使用抗凝药的患者年龄上都偏大，此类患者血管有一个特点，既容易发生血栓栓塞，又容易破裂出血，这给抗凝带来了困扰。

目前，临床上口服抗凝药（OACs）使用越来越广泛，此类药物目前主要用于非瓣膜性房颤治疗，前者种类越来越多，证据越来越充足，给患者长期抗凝带来便利，但即便这样仍不能避免出血。本文就此与大家共同学习如何管理OACs相关出血。

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OACs分类和代表药物

OACs分为新型口服抗凝药（NOACs）和维生素K拮抗剂（VKAs），其中前者主要包括Ⅱa因子拮抗剂和Ⅹa因子拮抗剂，代表药物分别为达比加群，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，后者主要包括华法林。

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出血严重程度评估

出血严重程度评估是决定抗凝药是否停用和何时重新启用的重要指标，这对于血栓栓塞和出血风险都很高的患者尤为关键。临床上又是会遇到某患者在使用OACs后出现牙龈出血、便潜血、皮肤瘀斑等症状，此时是否应该停用OACs？

这需要我们根据出血严重程度判断，而且我们在临床工作中常存在一个误区：只有一次出血量大才算大出血。

其实，至少存在以下1个以上的情况就算大出血：

①关键部位出血：颅内出血、其他中枢神经系统部位（如脊髓）出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜后出血、关节腔出血等。

② 血流动力学不稳定：收缩压＜90 mmHg或收缩压下降＞40 mmHg或直立位血压变化（直立位收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg）。但研究发现袖带血压或许不能准确反映动脉内压力，有创动脉血压优于袖带血压，可将有创平均动脉压＜65 mmHg作为血流动力学不稳定的临界点。

③ 明显出血：血红蛋白≥2 g/dl或需要输注至少2个单位红细胞。

除了以上三种情况属于大出血外，其余均属于非大出血。

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停用OACs时机

当大出血位于关键部位或威胁生命和非大出血需要住院或手术干预或输血时需要停用OAC、抗血小板药物，明确是否存在促进出血的因素（如血小板减少、尿毒症或肝病），采取措施止血，还要使用逆转剂治疗。

当非大出血无需住院、手术干预和输血时可继续使用OACs，明确是否存在促进出血的因素（如血小板减少、尿毒症或肝病），但需采取措施止血，并考虑药物是否需要减量。

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重启OACs时机

如患者出血控制不佳，病情不稳定时建议一直停用OACs。但当患者出血控制良好，病情稳定时需要重新评价以下情况，至少存在1种以上者建议推迟重启OACs：① 出血位于关键部位；② 再出血或因再出血致死、致残风险高；③ 出血部位尚不明确；④择 期手术或有创操作；⑤ 患者拒绝重启OACs。

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使用OACs逆转剂时机

以下几种停用OAC的情况需要使用逆转剂：

① 逆转维生素K拮抗剂相关出血时，针对大出血情况可静脉注射5～10 mg维生素K；针对需要住院治疗的非大出血情况可口服或静脉内注射2～5 mg维生素K。

② 达比加群所致大出血，应静脉注射 idarucizumab 5 g；如没有 idarucizumab，则静脉注射4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）或活化的凝血酶原复合物（aPCC）50 U/kg；利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班所致大出血，应静脉注射4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）50 U/kg，如没有4F-PCC，则静脉注射活化的凝血酶原复合物（aPCC）50 U/kg。

本文简要阐述口服抗凝药相关出血的管理策略，需要大家认真学习，熟练掌握，成为使用抗凝药的高手。

参考文献

1.Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 10.

2.Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 5.

3.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e1–76.

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