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《黄煌经方医话·临床篇》笔记

2017-12-16  杜子桐


 

萌按:20177月,黄煌老师的三本经方医话丛书出版了,第一时间买来阅读。最吸引我的还是这本临床篇,很多方药的运用经验、辨别体质方证的思路,通过一篇篇短文呈现出来,而且往往有生动鲜活的实际案例,不枯燥。经方好,中医有效,不只是嘴上说说。作为崇“实”的临床医生,必须要有真实可靠的案例来作支撑。一些经验,也不能仅仅自己用了有效,别人用了就没效。自己的体会是,黄煌老师的经验,具有可复制性。许多东西拿来就可以用,就可以解决问题,这是和学习各种流行大师的“学术思想”巨著后依然手足无措的体验所不同的。许多文章以前读过,但再次读,又有收获。还是那句话,记忆力是不可靠的,只有将点滴知识记录下来,反复温习,实践中检验,方能融为自己的东西。以下内容都是在读书过程中圈点摘编出来的,自认为有益,黄老师对自己的东西从不保守,反而热忱推广,这点读书的收获也应该与大家分享。2017.9.24

 

1.黄芪体质

黄芪体质是对适用大量黄芪及其类方的患者(体质)的一种略称。其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽;浮肿貌,目无精彩;肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感,笔者称之为“黄芪腹”,平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒;易于浮肿,特别是下肢,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”,笔者则称之为“黄芪体质”。

 

2.桂枝(肉桂)

桂是通阳药,对心功能不全者,桂是必用的。理论上桂的用量还有增加的空间。从本人的用药情况来看,并没有发现桂枝、肉桂伤阴动血的副反应,相反,原先的舌嫩红还可以变的淡一些,这可能与心功能好转后供血供氧增加有关。

 

3.治癌观

不管旧病,不过度服药,重营养,先留人,这应该是治疗晚期肿瘤患者的一个原则。

 

4.小柴胡汤治咳

唐荣川说“兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。”将小柴胡汤作为治疗咳嗽的基本方。中医所说的寒咳,根据本人经验,这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈,稍遇风寒或刺激气味则症状加剧,服用抗生素往往没有明显效果。用小柴胡汤加干姜、五味子确有效果。还有一种“热咳”,咽喉红肿、咳嗽痰黄、身热多汗,加五味子、干姜就不行了,要加石膏、连翘、山栀子等山栀、连翘都能除烦清热,特别是对胸膈间的郁热,见胸闷、痰黄、烦躁不安者,两药非用不可。连翘要重用,可达40-60克。

 

5.抽动症与麻黄细辛附子汤

黄老师用麻黄细辛附子汤加大黄、甘草、姜枣,煎汤送服定风胶囊(半夏、天麻、全蝎、蜈蚣),控制一用柴胡剂、温胆汤治疗效果不明显的抽动症患者:既然清热潜阳镇静无效,干脆反其道而行之,用发散剂。有许多经方家治疗精神病,也使用麻黄附子剂。现在我遇抽动症的孩子,除配以合适方药外,常常嘱家长让其多增加运动量,最好每天有大汗淋漓一场。这也是由此得到的启发。

 

6.被人传抄的经方

*猪苓汤加山栀子,膀胱炎尿血

*桂枝茯苓丸加怀牛膝,前列腺病

*柴苓汤加连翘,肿瘤手术化疗调理常用方

 

7.血小板减少性紫癜

三黄泻心汤合黄连阿胶汤。加生地,不是用来养阴,而是止血。生地是古代的止血药,炙甘草汤用大量生地,就是取其止血作用。另外,在《金匮要略》内补当归黄芪汤条下,有“崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶三两”的记载。生地用于止血,量要大,一般宜30克以上,我最多用达80克。(萌按:书中有案用200克)

 

8.除烦汤

除烦汤是栀子厚朴汤的加味方,栀子,厚朴,枳实,黄芩,连翘,半夏,茯苓,苏梗,对消除焦虑,改善睡眠,特别是治疗春天的夜汗身热最有效。如果有尿黄、尿痛者,加入六一散;如果有心下痞痛者,加黄连。许多焦虑症、抑郁症患者常有胸闷、腹胀等躯体症状,用此方宽胸膈,除腹胀,常常让患者神清气顺。

 

9.黄连上清丸

哪些人可以服用黄连上清丸呢?据我经验,以下五种人最为适宜:第一,红光满面之人;第二,大腹便便之人;第三,腹胀便秘之人;第四,血压偏高、血脂偏高、血糖偏高的“三高”之人;第五,面生暗疮之人。这些人大多伙食肥美,营养过剩,运动不足。不可补,只能泻,黄连上清丸示再适合不过的药物了。

 

10.能美手的温经汤

温经汤可用汤剂,也可以用膏剂。放上红枣、桂圆、冰糖或麦芽糖,可以使药味可口,便于常服。如加芝麻、核桃仁更香。鹿角胶是传统补肾填精的药物,对月经不调、不排卵等有调理作用,所以,我也常加入。我称之为温经膏。许多女性每天早晚各冲一汤匙,十分方便。服用以后,肤嫩,唇红,女人味更足。

 

11.咽喉干痛方

桔梗10g,生甘草20gg,玄参30g,麦冬50g,制半夏10g

症见咽喉干痛、发痒,有不少黏痰。玄参不见仲景方,但后世外科喉科及温病家屡用,是喉科要药。我治疗咽喉干痛,见麦门冬汤证,多用玄参代替人参。

 

12.黄连阿胶汤(证)病

临床表现特征:一是心中烦,或悸,或闷,或不得卧;二是出血或出血倾向;三是腹痛,或心下痞;四是舌红或舌红绛。(也可用于皮肤病、干燥综合征)

在妇科上,我多用来治疗经间期出血、月经过多、黄体功能不全的漏下、先兆流产等,其方证以失眠、烦热、出血、脉滑数、舌红为特征根据我的经验,大多数患者表现为皮肤细腻白净而嘴唇鲜红,舌质也红。

 

13.学习经方的态度

张仲景的东西,是真实的,但是不全的,许多原文是不完全表述的文字。我们必须补充它、发展它、完善它,才能真正理解它,才能灵活运用它。所以学经方,光读张仲景原著是不够的,还要读后世各家的书,勤求古训,博采众方,就是我们的态度。

 

14.四味健步汤

该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等常有应用的机会。

 

15.退热经验方

柴胡,黄芩,甘草,连翘。主治感冒发高热,汗出热不退或无汗身热者。这种发热夏秋季多见,体温常高达38.5℃以上。连翘擅长清风热,对发热汗出而热不退者,对头昏、心烦、失眠者,对咽喉充血、淋巴结肿大者,对发热而呕吐者,都很有效,柴胡退热,必须大量。

 

16.五积散

五积散药味多,但组方严谨,由麻黄汤、平胃散、温胆汤、半夏厚朴汤、当归芍药散等方加减。散寒化湿,理气活血。适用于恶寒无汗、头痛身痛、眩晕恶心、咳嗽多谈、腹胀便溏、月经不调或闭经者。我对那些体重骤然增加,且月经量少而引起黄褐斑的女性用之尤多。服后大多反映精神爽,面色转红润,体重有所下降。

 

17.半夏泻心汤

本人经验,慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈、面色晦暗、舌质淡红的胃病,可以加肉桂5g;如咽喉疼痛、胸闷明显者,可加山栀、连翘,效果更好;糜烂性胃炎导致的出血,可加制大黄。

 

18.火热的口腔扁平苔藓——黄连解毒汤+大黄甘草汤。

 

19.大柴胡汤

大柴胡汤是著名的经方,原用于心下按之满痛的宿食症,后世用于胰腺炎、胆石症等效如桴鼓;但此方用于呼吸道疾病,也是效果出奇。支气管炎痰多粘稠,可用大柴胡汤合厚朴汤;支气管哮喘胸满唇暗,大柴胡汤合桂枝茯苓丸;肺炎发热或支气管扩张,见痰黄粘稠,大柴胡汤合小陷胸汤;如出血,则大柴胡汤加黄连,都是我临床常用的合方,无不立竿见影。

 

20.留人治病,是我的治癌观

从留人的角度出发,我给肿瘤患者提出了判断生命不息的三不原则:精神不垮,体重不减,胃口不倒。但是,留人治癌还是有不足和遗憾,毕竟癌症是凶险的。

 

21.桂枝茯苓丸下瘀血

桂枝茯苓丸善于消解少腹、腰腿瘀血,女人痛经、漏下、闭经、不孕者,男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等,都可用此方;加大黄、牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁,为活血化瘀的经典组合,犹如“桃园三结义”,能通调血脉,清除淤积。

 

22.黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤是古代血痹病的专方,主治以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的慢性疾病。我经常用此方治疗身体臃肿龙钟的老年人的心脑血管疾病和糖尿病,其身体特征是面色黄暗或暗红,舌质淡红或淡胖,或紫暗,肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,腹部按之松软,下肢多有浮肿;食欲虽好,但容易疲乏,头晕、气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。此方服后大多患者气力增进,浮肿消退。

 

23.麻黄止震颤

我将麻黄配入温胆汤或柴胡加龙骨牡蛎汤等方中,用于帕金森综合征等,发现也有近期止颤疗效。我用麻黄有效的病例,大多是那些体格壮实、熊腰虎背的体型,其皮肤粗糙,平时不易出汗者,或者面黄或暗红者,或嗜睡、身困浮肿者。如体格瘦弱者、皮肤白皙湿润细腻者,麻黄使用还要小心。

 

24.小建中汤

用小建中汤,方中两味药要说一下。一是芍药,以白芍为宜。传统用药习惯,白芍解痉止痛,适用于痉挛性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。二是饴糖,属麦芽糖类,是古代的重要营养剂,是本方不可缺少的药物。临证使用时若无法取得,可用红糖或蜂蜜替代,再加麦芽。但是总不如用饴糖好。

 

25.黄连汤(半夏泻心汤以桂枝易黄芩)

黄连汤适用的病证,或为腹中痛,或为呕吐,或为心悸,或为不眠等。但其人必定有消瘦,肤色暗,唇舌多暗紫而淡,舌苔多白;其腹部多扁平,腹肌菲薄而缺乏弹性;其脉多弱,或有心悸、自汗等。这种人就是我所说的桂枝体质。黄连汤证就是桂枝体质患有黄连病。所谓的黄连病,就是心中烦,就是不得卧,就是心下痞,就是下利。

 

26.虚劳方

炙甘草汤对于贫血而大便干结、食欲尚好的人比较适宜,而薯蓣丸对于消瘦、轻度贫血、食欲不佳,大便不成形、轻度浮肿的人比较合适。这两张方的效果,不是看癌细胞是否消失,肿块是否缩小,而是看患者的食欲能否恢复,体重能否止跌回升,我只管患者能否胖起来,脂肪是抗病的本钱。

 

27.防己黄芪汤、五苓散——“渴肿膝痛综合征”

病理基础是水液代谢以及脂类代谢障碍,传统的说法是“水毒”。

 

28.芍药甘草汤

脚挛急、大便干结如栗,是使用芍药甘草汤的抓手。

 

29.五苓散

五苓散证的特点,一是口渴而不喜饮,或喜热饮,或喝水以后胃内不适或有振水声;二是小便不利,多指小便量少,或次数少,甚至完全没有,这种情况多见于急性吐泻的疾病中,在慢性病证中则为小便次数偏少,并多见浮肿倾向;三是或然证,如汗出、呕吐、口干燥、悸动等,不一而足。

 

30.三黄四逆汤

三黄四逆汤为三黄泻心汤与四逆汤的合方。临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病,或消化道出血,或脑溢血,或五官出血,或皮下出血等,并多见烦躁、口苦等;虚寒体多见其人或腹泻不止,或腹胀冷痛,或四肢厥冷,或畏寒自汗,或精神萎靡,或脉沉微弱或空大无力等。

可能有人会问:大热大寒的药混在一起,会不会互相干扰,冲淡药效?我说,这种担心没有必要。寒热药物相合,并不是沸水里面兑冰水;寒热药物入腹,各行其所,各奏其效,是相得益彰。有是证,用是方。

 

31.五苓散

五苓散能治畏光,畏光,就是古人所说的“眩”,许多眼病患者大多表现为畏光、头晕、步履不稳等。五苓散能治头痛,特别是伴有浮肿的头痛。

 

32.乌梅丸

乌梅丸示治疗蛔厥的专方,又主久利。这种腹泻多为痛泻,而且时间较久;同时伴有反流,或胃痛吞酸,或嗳气腹胀;腹泻或反流多发在夜半或凌晨。

 

33.加减要慎重

很多情况下,加味是无用功。药味多并不意味着药力的强化。使用天然药物,讲究组合到位,处方的结构决定处方的疗效。经方,就是浑然天成的最佳药物结构。

 

34.温经汤治痤疮

温经汤治疗的痤疮,都是体型中等偏瘦的女性,性格开朗,肤色白但少光泽,口唇干而不厚,手足皮肤干燥,月经量少或闭经。通常用原方即可。如体型偏胖者,或痤疮在背部者,或有脓疱者,可加麻黄、葛根等;如疮体硬结色暗者,可加桃仁。

 

35.荆芥连翘汤

女性人群中我用荆芥连翘汤常有效的病种:一是痤疮,多是女高中生或大学生,痤疮满脸,油亮脓黄;二是炎症性不孕症,只要经常唇红苔厚,有盆腔炎阴道炎病史,带下有色量多;三是红斑狼疮,此病年轻女性最多。

男人也可以用荆芥连翘汤。如“臭男人”的湿疹、皮炎、毛囊炎,此方有效,其人大多汗多粘臭,或脚臭熏人,或好酒,或易怒,面红黑油亮,其皮肤或瘙痒难耐,或脓水淋漓。男青年的“火眼”也用,如青睫综合征、虹膜炎等,其人大多满脸油光,头毛浓密,唇红咽红,而且暴躁不安。

 

36.越婢加术汤

越婢加术汤与麻黄加术汤均可以用来治疗身体痛,但麻黄加术汤用于无汗而身体肿痛,以痛为主;越婢加术汤治疗身体肿痛,但以肿为主,而且多汗。前者多寒湿,后者多湿热。越婢加术汤与防己黄芪汤都能退肿且止汗,但体质不一。越婢加术汤人体格健壮,其汗出是里有热;而防己黄芪汤人肌肉松软,其汗多是表虚不固。

 

37.大半夏汤治胃反病

大半夏汤(半夏,人参,白蜜)和小半夏汤(半夏,生姜)的区别在哪里?其一,小半夏汤以呕为主症,恶心感突出;而大半夏汤以吐为主症,通常吐之前没有恶心表现。其二,小半夏汤证是“谷不得下”;大半夏汤证是能进食,但消化障碍,被迫吐出。其三,小半夏汤证不食亦吐,甚者食不得下;而大半夏汤证食后则吐,不食则不吐。其四,大半夏汤证有心下痞硬;小半夏汤证至多心下痞,但不硬。

 

38.黄芩汤

黄芩汤治热性痛经。

黄芩汤治伏热腰痛。伏热腰痛的识别,一看其人多精神饱满,肤白、唇红、舌红;二问其身热多汗、易汗,其大便或干结或粘臭,肛门灼热,或有肛裂;三看其关节处红肿发热;四是摸脉见滑数者多。

 

声明:文中内容摘编自《黄煌经方医话·临床篇》,20177月第一版,中国中医药出版社。版权归作者所有。

 

2017925日,沪上

 

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