萌妹子课堂——庖丁解牛之分水岭梗死（Watershed stroke）

分水岭脑梗死（CWSI）是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。分水岭区也称为低压带。分为皮质分水岭区(corticalborder zone, CBZ)和皮质下分水岭区或内交界区(internal border zone, IBZ)主要在MCA浅表穿支动脉与MCA深穿支动脉供血区的交界部位或MCA浅表穿支动脉与ACA浅表穿支动脉供血区的交界部位。它可以发生在单侧或双侧，约占全部脑梗死的10%。可分为皮质型分水岭区梗死和皮质下分水岭区/内分水岭梗死。

皮质型分水岭梗死

1、皮质前型分水岭梗死：发生于ACA与MCA皮质支交界区（额叶）。呈带状或楔形，带状多在侧脑室上方出现，楔形尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜。临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫。优势侧病变可出现经皮层性运动性失语，双侧病变出现四肢瘫及智能障碍或痴呆等。

2、皮质后型分水岭梗死：发生于PCA与MCA皮质支交界区（颞顶枕交界区）。以偏盲最常见，多以下象限盲为主。皮质性感觉障碍偏瘫症状轻微或无。约1/2病例有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征（角回受损）。优势侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语，非主侧偶见体象障碍。

3、皮质上型分水岭梗死：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。

皮质下分水岭梗死：分两种，一发生在脑动脉皮层支与深穿支动脉供血区的交界区。位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。二发生在深穿支间分水岭区。位于基底节、内囊区，如Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。

复习脑血管分布模式图：萌妹子课堂——大脑的血供分布模式图（点击打开）

1、皮质下前型分水岭梗死：大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为锥体外系症状。

2、皮质下后型分水岭梗死：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。

3、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。

4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。

5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。

根据影像表现, 皮质下分水岭梗死又可分为融合型梗死和部分型梗死两个类型。

融合型是沿侧脑室旁的大片融合的梗死病灶，呈雪茄烟形状，常常表现为对侧肢体偏瘫呈阶梯样或逐渐加重，恢复较差；

部分型分布于半卵圆中心，单一或多发，前后排列呈链状或串珠样。

皮质下分水岭梗死早期发病1周内症状加重以及3个月时神经功能不良结局均多于皮质分水岭梗死。

病因和发病机制：脑分水岭区的血流量相当薄弱，在出现急性供血下降的情况下，首先受到影响的就是分水岭区。主要存在低灌注学说和微栓塞学说两种不同理论。近年来提出脑低灌注和动脉-动脉微栓塞的协同作用学说。在受累动脉严重狭窄或闭塞时，分水岭区的灌注减少，微栓子容易停留在远端的微小动脉；进一步加重局部低灌注，引起皮质梗死。有相关研究发现，皮质分水岭梗死多数是栓塞原因，故治疗可能宜选用抗血小板药物和他汀类药物以减少微栓塞和稳定斑块。而皮质下分水岭梗死主要是血流动力学障碍，MCA或ICA严重狭窄/闭塞者占76.3％，治疗应以改善血流动力学障碍为主。

国外研究提示，皮质下分水岭梗死是症状性颈内动脉狭窄或闭塞的标志。而国人的研究表明，脑分水岭梗死最常见的原因是MCA狭窄或闭塞，其次是ICA狭窄或闭塞。患者立位时出现肢体抖动、脑分水岭梗死、侧支循环建立、对乙酰唑胺的血管反应性障碍等都可以有预测血流动力学障碍、PET上的氧吸收分数增加以及高卒中发生率。因此，临床上遇到皮质下分水岭梗死，首先要想到大血管的问题，要做血管方面的检查，了解MCA/ICA的情况。临床实际工作中要注意控制合适的血压、血容量和脑灌注。

治疗：和其他脑梗死一样，除抗血小板、他汀类药物，治疗外，分水岭梗死的治疗主要注意以下几点，①积极纠正严重脱水、低血压等；②慎用脱水药、降血压药和扩血管药；③在不了解颅内大动脉的狭窄情况时，应维持相对高的血压；如果存在大动脉的严重狭窄，血压快速降到正常水平可能会发生狭窄远端的严重低灌注，可使梗死灶迅速扩大；分水岭梗死患者依赖高血压来维持有效的脑灌注，所以在急性期适当的高血压，甚至收缩压达到200mmHg左右，是可以被接受的。④如无心衰等禁忌证，可给予扩容治疗；⑤尽早行TCD、MRA、CTA或DSA等血管检查，如有颅内外大动脉严重的狭窄（狭窄率≥70％），单纯药物治疗有时不能有效改善患者症状时可考虑予以介人治疗或手术治疗。针对颅内外血管狭窄患者可以择期血管狭窄支架成形术，甚至部分闭塞血管可以行血管再通术。支架术后再狭窄和过度灌注仍然是影响手术疗效的主要因素。