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概述 剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎着床或部分着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，是异位妊娠的一种特殊类型，也是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一。近年来CSP发病率迅速增加，诊治不当可能发生大出血、子宫破裂等并发症，严重危害妇女健康甚至威胁生命。临床以早孕期的CSP多见，特别是孕10周前，故本章仅论述这一特定孕期的CSP。剖宫产瘢痕妊娠临床诊断主要依据超声检查，治疗原则包括及时终止妊娠并清除病灶、预防出血、保留生育功能、保障生命安全。根据孕周大小、病程长短、胎囊与子宫剖宫产瘢痕处的相关程度、局部血供状态、血β-hCG值以及医疗机构的条件等综合考虑选择治疗方案。子宫动脉栓塞（uterus artery embolization，UAE）后清宫是目前较常用的治疗方法。 诊断要点 一、临床表现 1.病史 有剖宫产史。 2.症状 常无特征性表现，大多数无腹痛，少数为轻微腹痛。约1/2患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。中晚孕期的CSP妊娠患者可有子宫下段瘢痕局部疼痛，合并子宫破裂时有突发的剧烈腹痛、晕厥甚至休克，有生命危险。 3.体征 早期CSP患者缺乏特异性体征。个别患者妇科检查时可发现子宫下段饱满或形态异常，随着妊娠月份的增大可有子宫下段瘢痕局部压痛。一旦发生子宫破裂，可出现腹部压痛、反跳痛、移动性浊音阳性等表现。 二、辅助检查 1.超声检查 是诊断CSP敏感而可靠的方法，经阴道彩色超声最基本和常用。其显像的特点为：①子宫腔与颈管内未见孕囊，在子宫下段见孕囊或不均质包块，与剖宫产瘢痕处部分或全部关系密切；②该处见丰富血流信号，严重者呈“蜂窝状”低阻血流信号；③可出现该处子宫壁外凸、肌层不连续或与膀胱壁间变窄甚至分界结构不清等。超声检查不仅为CSP的诊断和鉴别诊断提供可靠的依据，也是治疗和随诊过程中的重要的观察指标。 2.MRI检查 不做首选检查项目，仅用于疑难病例的进一步确诊及治疗辅助。 3.ß-hCG 主要用于三个方面：①帮助选择治疗方案；②评估治疗效果；③鉴别滋养细胞疾病。 4.组织病理学检查 CSP子宫全切标本可发现宫腔和宫颈管内没有胚胎，子宫下段增宽且肌层菲薄，被胚胎、胎盘或血块所占据。组织学检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构。 鉴别诊断 1.宫颈妊娠 临床表现为孕早期有不规则阴道流血，易与CSP混淆。妇科检查常见宫颈膨大，且多为不规则。超声波提示孕囊位于宫颈内口下方的宫颈管内，颈管扩张，胎囊或包块周围血流丰富，管壁肌层结构异常、变薄。 2.不全流产 临床表现阵发性腹痛伴有阴道出血。妇科检查宫颈外观无异常，可伴有宫颈口松弛。超声提示孕囊位于宫腔下部，但宫腔下部均匀扩张，肌层结构正常，且孕囊周围无血流信号。 3.滋养细胞疾病 葡萄胎或绒癌可以位于子宫任何位置。妇科检查子宫均匀增大，早期肌壁结构正常。超声检查见宫腔内呈蜂窝状或落雪状不均质回声团。绒癌较易远处转移，血清ß-hCG水平异常增高。 治疗原则 尽早终止妊娠是关键。清除病灶、预防出血、保留生育功能和保障安全和生活质量是治疗原则。目前主要有以下几种治疗方法： 1.双侧子宫动脉栓塞术（UAE）后清宫 CSP患者在行人工流产时可能会发生不可控制的大出血，压迫止血效果常不满意，需要行双侧子宫动脉栓塞术以控制急性的大量出血。对超声提示胎囊种植部位子宫肌壁血流信号丰富或有大出血倾向的CSP病例，在清宫术前24~48小时行子宫动脉栓塞术，然后再实施胚胎清除，可以减少大量出血的发生几率，并降低手术的难度和风险。如果在清宫过程中发生子宫瘢痕处破裂，应立即实施修补。目前认为，UAE可作为一线治疗措施。 2.子宫瘢痕处病灶切除术或清除术 可采用腹腔镜、经阴道或开腹局部病灶切除术。切开子宫下段，清除妊娠组织，重新缝合修复。宫腔镜下子宫瘢痕处病灶清除术，常需要与UAE或腹腔镜联合进行。 3.子宫次全切除或全子宫切除 这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。 4.甲氨蝶呤（MTX）治疗 （1）全身用药：按体表面积，单次肌注MTX 50mg/m2，一周后监测β-hCG下降不满意可重复应用。 （2）局部用药：以16~20号穿刺针行胎囊内或局部注射，MTX剂量为5~50mg。应用MTX后进行血β-hCG和超声波动态监测，以评价治疗效果。如血β-hCG下降不满意、丰富的低阻血流信号持续存在，需考虑其他治疗方案。现有研究资料显示，由于与手术治疗相比，药物治疗疗程长，疗效不确定，并且在治疗期间随时有大出血、子宫破裂风险，因此多主张手术治疗而非药物保守治疗。 随访 CSP患者治疗后应定期随访血清β-hCG和超声检查，直至血清β-hCG正常，超声提示病变局部血流信号完全消失且包块趋于缩小。血hCG检测正常，子宫恢复正常后，保守治疗的病例建议高效避孕6个月，开腹或腹腔镜行病灶清除及缝合术的病例建议高效避孕2年。 预防 CSP发病与局部瘢痕处的愈合不良有一定的关系，降低剖宫产率、提高剖宫产缝合技术是预防的关键。其次是促进剖宫产术后妇女的避孕及生殖健康咨询，指导高效及长效避孕措施的落实，保证正常生育间隔，防止产后近期再次妊娠尤其是非意愿妊娠发生的几率。 建立CSP的防范风险意识，掌握诊断CSP的基本要点，尽早识别、诊断和选择适宜的方法终止妊娠，避免严重并发症。
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