六、直肠癌放射治疗规范

（一）放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5～12周接受根治性手术，短程放疗（25Gy/5次）联合即刻根治性手术（放疗完成后1～2周内）可推荐用于MRI或超声内镜诊断的T3期直肠癌；对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。

1.I期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术（高危因素详见外科部分）；如拒绝根治手术者，建议术后放疗。

2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，推荐行术后同步放化疗。

4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T₄），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

5.Ⅳ期直肠癌：对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。

6.局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。

（二）放射治疗规范

1.靶区定义

必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。

（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。

（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴引流区。

（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射，同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

（4）盆腔复发病灶的放疗。

①既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。

②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。

2.照射技术

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。

（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。

（2）推荐三维适形或调强放疗技术。

（3）如果调强放疗，必须进行计划验证。

（4）局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。

（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

3.照射剂量

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

（1）术前或术后放疗，原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次。局部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的常规分割照射，不推荐如25 Gy/5次/1周联合即刻手术。术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30Gy。术后放疗不推荐25Gy/5次/1周的短程放疗。

（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10～20 Gy，同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

（三）同步放化疗的化疗方案和顺序

1.同步放化疗的化疗方案。推荐卡培他滨或5-FU为基础方案。

2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1～2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。