螺旋CT评估急性右下腹疼痛---与阑尾炎症状相似的疾病

编译：凤凰重生  许昌市中心医院南区医院放射科

急性右下腹疼痛为主的疾病，在临床上，以阑尾炎为常见病，但是还有很多疾病可能会有与阑尾炎相似的症状，但是发病器官却不是一样，螺旋CT的应用，可以让我们有效的查看该区域的情况，指导临床医生做出一个正确的诊断，从而建立一个正确的治疗方案。

疑似阑尾炎的常见疾病包括克罗恩氏病，盆腔炎，急性肾盂肾炎，肾和尿道梗阻，出血性卵巢囊肿，右侧憩室炎，肠系膜腺炎，外翻性附件炎，肠缺血，右结肠瘤和感染性回肠炎。在下列已被证实的病例中，临床症状和急性阑尾炎相似，但是在CT图像上却各有不同。

1、急性阑尾炎Acute Appendicitis

急性阑尾炎（附图1A和附图1B）在CT上显示为直径大于6mm的阑尾肿大，增厚的壁增厚，周围脂肪条纹证，有时伴有阑尾，或回肠末端或盲肠局灶性增厚[1-3]。 在早期或轻度阑尾炎时，阑尾可能保持正常大小。 增强的增厚壁可能是CT上唯一的主要发现（图2）。 发炎的阑尾壁（图3A和3B），阑尾外的附件，阑尾周围渗出液或阑尾附近的腔外空气中的局灶缺损表明阑尾穿孔。

图1A。 -22岁男性急性阑尾炎。 C =盲肠。 CT增强图像显示右侧腹（箭头）和盲肠后内侧肥大的阑尾（箭头）。

图1B。 -22岁男性急性阑尾炎。 C =盲肠。 获得的A以下的轴向CT扫描显示盲肠扩张的阑尾，伴有壁增强和增厚（箭头）。

图2。27岁男性，右下腹痛1天，低烧。 轴位CT图像显示阑尾（箭头）轻度增强，直径6 mm，阑尾周围脂肪堆积最小，与早期急性阑尾炎一致。

图3A。 -27岁男性急性阑尾炎穿孔。 CT扫描显示围绕增强和扩张的阑尾（A）周围的脂肪条纹证和渗出液（箭头）。 相邻的小肠（sb）显示壁增厚。

图3B。 -27岁男性急性阑尾炎穿孔。低于A图位置的CT扫描显示发炎阑尾壁（A）中的缺陷（箭头），指示穿孔。 存在大量的条纹证和液体（箭头）。

2、克罗恩氏病Crohn's Disease

克罗恩病可表现为急性RLQ疼痛伴发热和白细胞升高，与急性阑尾炎症状类似。 克罗恩病螺旋CT征象包括肠壁增厚，管腔变窄，肠系膜脂肪堆积（fatty stranding），脂肪蔓延（creeping fat）和跳跃性病变（skip lesions）（图4）。 腹部脓肿可能在受克罗恩病严重影响的肠段附近发展（图5A和5B）。 末端回肠的长节段壁增厚，炎症中心远离阑尾和盲肠周围对称增厚是区分克隆氏病和阑尾炎的主要特征。

图4.-43岁男性克罗恩病。 CT扫描显示盲肠（实线箭头）和末端回肠（空心箭头）的圆周壁增厚。

图5A。 -24岁女性克罗恩病和脓肿。 sb =小肠。 CT扫描显示远端小肠和盲肠（C）周围壁增厚，并有相邻的脂肪堆积（箭头）。

图5B。 -24岁女性克罗恩病和脓肿。 sb =小肠。 A图下位置CT扫描显示肠系膜大脓肿（箭头）与远端小肠的长段相邻，伴有壁增厚。

3、盆腔炎Pelvic Inflammatory Disease

盆腔炎表示女性生殖系统内的一系列感染。 输卵管积水，特别是当受限于正确的输卵管时，可能与CT上的扩张的阑尾混淆（图6A和6B）。 来自输卵管周围脓肿的外源性炎症，如果与阑尾相邻，可能引起阑尾的浆膜水肿和壁厚增厚，这造成了诊断上的挑战。 认识到炎症集中在附件区，有助于正确诊断。

图6A。 -34岁女性急性右下腹痛。 CT扫描显示右侧附件（箭头）内侧盲肠（C）扩张的管状液体密度结构与右侧输卵管积水一致。

图6B。 -34岁女性急性右下腹痛。 获得低于A的CT扫描显示围绕右卵巢（O）的脂肪束缚（空心箭头）。 体格检查显示阴道分泌物和宫颈运动压痛符合盆腔炎。 子宫（U）。

4、急性肾盂肾炎Acute Pyelonephritis

急性肾盂肾炎可能伴有阑尾炎样症状。 然而，在对比增强的螺旋CT上，肾实质中伴有局灶性或弥漫性肿大和肾周脂肪堆积的许多楔形低密度和条纹易于使该实体与阑尾炎区分（图7A和7B）。

图7A。 -33岁女性，伴有发热和右腹部疼痛。 CT扫描显示线性低密度，伴右肾肾脏横纹（箭头）符合肾盂肾炎。

图7B。 -33岁女性，伴有发热和右腹部疼痛。 获得低于A的CT扫描显示混杂的液体密度（箭头）与进行性的脓肿一致。

5、肾和尿路梗阻Renal and Urinary Tract Obstruction

通常伴有急性右下腹部疼痛的泌尿系统疾病。 偶尔，如果梗阻是急性和严重的，可能会从肾脏收集系统或输尿管中发生尿液外渗，并可能延伸到右下腹，从而导致与急性阑尾炎症状类似（图8A和8B）。 确定正常的阑尾和追查脂肪条纹证到尿路可能有助于区分这个实体急性阑尾炎。

图8A。 -41岁男性右下腹（RLQ）疼痛。 CT图像显示围绕造影填充的阑尾周围的RLQ（实线箭头）中的脂肪绞合（空心箭头）。

图8B。 -41岁男性右下腹（RLQ）疼痛。 获得优于A的轴位CT扫描显示右肾收集系统的扩张（箭头）与梗阻一致。 最终诊断是右肾盂输尿管梗阻。

6、出血性卵巢囊肿Hemorrhagic Ovarian Cyst

出血性卵巢囊肿是最常见的妇科疾病，表现为较低的腹盆腔疼痛，可能会与阑尾炎混淆，尤其是右侧发生时。 在螺旋CT上，出血性卵巢囊肿表现为一个明显的结构，其密度大于单纯的液体（图9）。 卵巢囊肿破裂导致游离盆腔积液和/或脂肪浸润可能模仿急性阑尾炎。 鉴别正常阑尾与卵巢囊肿以及以附件为中心的相关炎症变化有助于建立正确的诊断。

图9. 28岁女性急性右下腹痛。 轴位CT扫描显示右侧附件（箭头）的囊性结构，明确的壁可能代表出血性囊肿。 随访6周后盆腔超声检查（未显示）显示囊肿间隔。

7、右侧憩室炎Right-Sided Diverticulitis

右结肠憩室炎临床上可能被误认为急性阑尾炎。 螺旋CT结果通常包括盲肠壁的不对称增厚，结肠周围炎症和憩室炎共存（图10A和10B）。 确定围绕回盲瓣或邻近憩室的周围炎性炎症有助于区分憩室炎和阑尾炎。

图10A。 -42岁男性右侧憩室炎。 轴位CT扫描显示右侧结肠（C）的多憩室（箭头），伴有双侧乳房样脂肪堆积（箭头）。

图10B。 -42岁男性右侧憩室炎。 获得优于A的轴向CT扫描显示在右半结肠（C）的内侧方面具有大量的周边脂肪堆积（箭头）的发炎的憩室（箭头）。

8、肠系膜淋巴结炎Mesenteric Adenitis

表现为良性感染或肠系膜淋巴结炎症，导致腹痛，临床上经常类似于阑尾炎。 如果RLQ疼痛患者的唯一发现是增大的肠系膜淋巴结聚集在与正常阑尾相关的RLQ中，肠系膜腺炎的诊断很可能（图11）。

图11. 23岁男性右下腹痛。 轴位CT扫描显示肠系膜内侧至右侧结肠（C）中有几个略微增大的淋巴结（箭头）。

9、肠脂垂炎Epiploic Appendagitis

据认为是由于结肠附件自发性扭转，局部缺血或结肠附件炎症而发生的，症状可以类似于阑尾炎；在CT上的病灶表现出特有的外观。 一个卵圆形脂肪密度与与相邻结肠的浆膜表面相关的高增殖性边缘（图12）。可以看到周围脂肪的轻度炎症变化。

图12. -42岁女性右侧腹痛。 轴位CT扫描显示脂肪损伤（星号）右侧下盲区（C）右侧下方有高度脂肪沉积和脂肪堆积（箭头），与肠脂垂炎相一致。

10、肠缺血Bowel Ischemia

肠缺血是老年人常见的腹痛原因。螺旋CT检查结果包括对称性肠壁增厚，粘膜拇指征，如果发生梗死可以看到肠道明显积气（图13）。当这些发现被定位于回肠末端时，导致回肠反应性改变，与急性阑尾炎鉴别可能是困难的，特别是如果正常阑尾未被显现。

图13. -58岁男性急性右下腹疼痛。 轴位CT扫描显示肠壁增厚的盲肠（C）伴有积气（空心箭头）和周围脂肪绞合（实心箭头）。 小肠环（S）扩张，符合肠梗阻。 手术证实盲肠梗塞。

11、右结肠癌Right Colonic Carcinoma

右结肠癌可能会出现急性下腹痛，通常是由于梗阻或穿孔。 在螺旋CT上，显着的不对称结肠壁增厚，短节段受累，从正常到异常节段的突然变化是帮助区别于其他实体的关键特征。 然而，诊断变得更具挑战性，并且可能在发生穿孔时模拟阑尾炎并导致RLQ中的脂肪堆积，液体收集和脓肿形成（图14A和14B）。

图14A。 -59岁女性，伴有发热和急性右侧腹痛。 轴位CT图像显示右侧腹部肿块，包含伴有脓肿的相邻脂肪潴留（实线箭头）的气体和液体。 在随访超声检查中注意到右肾出血囊肿（空心箭头）并确认（未显示）。

图14B。 -59岁女性，伴有发热和急性右侧腹痛。 从A下方1cm处获得的轴位CT图像显示右侧结肠的短段显着增厚（箭头）。 经手术证实右侧结肠癌穿孔。

12、传染性回结肠炎Infectious Ileocolitis传染性回肠炎通常由耶尔森氏菌，弯曲杆菌或沙门氏菌生物体引起。 感染性结肠炎的特征性CT特征包括末端回肠，盲肠和部分升结肠（图15）的壁增厚和肠系膜淋巴结肿大。 正常阑尾的识别和阑尾周围脂肪堆积不足有助于排除阑尾炎。

图15. -45岁男性沙门氏菌结肠炎。 轴位CT扫描显示增厚的盲肠（C）和末端回肠（箭头），后者看似异常阑尾。

Read More: http://www./doi/full/10.2214/ajr.184.4.01841136