【组成用法】猪苓10~20 g、泽泻15~30g、白术10~20g、茯苓15~30g、桂枝6~12g。水煎服,分三次。

　　【出处来历】来源于《伤寒论》。

　　【功能主治】利水渗湿，温阳化气。用于治疗①外有表证，内停水湿。头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。②痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。③水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

　　【经验参考】

　　《伤寒论》和《金匮要略》论述五苓散的条文很多，提示本方的使用很广泛。《医方集解》中说：“通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或嘴或咳，中暑烦热，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重。”经文涉及的症状也很多,但核心的用方指征应该是口渴、大量饮水而小便少、脉浮。生理状态下，口渴而多饮，其人小便也应相应地增多。渴而多饮，饮不解渴，且小便少，此种病理状态即是五苓散证的实质。我们要问：喝下去的那些水既不能解渴，又不能从小便排出,这部分水到底跑哪儿去了?仔细分析不难发现，这部分水的去路大致为：一是呕吐出来，即经文所说的“水逆”。特点为：口渴一一饮水——吐出一一更加口渴。大塚敬节说呕吐表现为频繁地出现口渴欲饮，饮水后停留一段时间，较多的水突然一次吐出，其势犹如泼出，吐后仍渴，饮而再吐，如此循环吐出大量水(《汉方诊疗三十年》)。二是流向组织间腺形成水肿，表现为四肢或面部的皮肤浮肿。三是通过皮肤排出，即表现为自汗、盗汗等汗证;还可以通过某些皮肤病,诸如湿疹等向外排泄。四是通过肠腔排出，即表现为腹泻，尤其为水泻。五是流向胸腔、腹腔、关节腔、颅腔等形成胸水、腹水、关节腔积液、脑水肿等;六是水分停留在肠腔，既不吐出，也不泻出，形成痰饮。传统的伤寒家们把这些分布异常的水分称为“膀胱蓄水”。其实，“蓄水证”并不局限于下焦膀胱，此水可以蓄在机体任何一处，膀胱也只不过是个代名词罢了。五苓散就是把这部分不能被人体利用的废水驱除体外的。这些症状都应该看作五苓散证的客证，而不是必须出现的主证。在不同的疾病中有不同的客证表现。

　　《伤寒论》中霍乱篇也用五苓散。霍乱不是指今天的二号传染病，而是指“呕吐而利”之类的胃肠病。急性胃肠炎呕吐与下利并作，可以算作个中的代表。五苓散在急性胃肠炎中有较多的使用机会，尤其在小儿秋季腹泻病疗效更堪夸。如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，年龄10个月至5岁之间，腹泻时间2天内43例,3~5天38例，6天以上9例；腹泻次数：一日腹泻3~5次者31例，6~8次者55例，8次以上者4例。就诊时患儿有不同程度的发热、口千、尿少或呕吐等兼症。大便镜检有少许脂肪球和白细胞。方用五苓散:泽泻6克、茯苓10克、猪苓8克、桂枝5克、白术9克。发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次少量频服。治疗结果90例中除8例因脱水配补液外，其余均服药治愈，(服药后体温正常，腹泻停止，呕吐停止，大便镜检无异常)。其中服药后24小时以内泻止者11例,2天泻止者33例，3天泻止者35例,4天泻止者11例,平均止泻时间2.5天(湖北中医杂志,1992;4:48)。需要指出,这类腹泻以轮状病毒感染较多，与细菌性痢疾有本质区别。后者表现为“热利下重”，用白头翁汤或葛根黄芩黄连汤的机会多。

　　日本汉方医还用本方治疗带状疱疹，如土本重治疗本病2例，均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹，疼痛剧烈；另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水疱特别大)、左下肢出现带状疱疹，剧痛。右上肢肿胀明显，体温38.9℃。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效,特别是第二例，皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂，1日10克，早晚分2次服，连服7天。第一例药后3日疱疹结痂,疼痛消失,数日后痊愈。第二例服药当天体温开始下降，药后3日水疱全部干燥，很快缩小，疼痛减轻，手掌部疱疹呈褐色结痂，压之稍有疼痛，而自发性疼痛及肿胀消失(国外医学·中医中药分册,1982;5:42)。中岛一认为,带状疱疹属于痰饮或水气病范畴，单用五苓散或合用它方，均能取得佳效;而水疱凝结快，早期形成痂皮和上皮再生，与白术、获苓、泽泻等生药的药效有关。中村美夫等用本方治疗7例带状疱疹获效后指出，由于现代医学对该病无良药，只能对症处理，患者多有剧烈持续疼痛，早期投用五苓散则会产生迅速而显著的效果，疼痛多能很快消失，因此建议将五苓散作为该病的首选方药(潘桂娟、樊正伦《日本汉方医学》)。带状疱疹是发自神经的疾病，本方治疗本病是否与减轻神经水肿有关? 值得探讨。

　　五苓散应用广泛。因此，与其他方证的鉴别诊断也非常重要。经文中也列出与茯苓甘草汤、文蛤散及理中丸等方鉴别使用。茯苓甘草汤虽有汗出但无口渴;理中丸虽有吐利但无口渴，且属于阴证,而五苓散属于阳证。除此之外,还要和大黄甘草汤、白虎加人参汤、肾气丸等相鉴别。大黄甘草汤治“食已即吐”，但其证舌象多质红而苔黄，五苓散证舌象多有舌苔水滑。李克绍治一7岁男孩，多饮多尿，诊断为尿崩症，治疗无效。请李老诊治，见其神色、脉象无异常,惟舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊,因思此症可能是水饮內结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴，其多尿只是多饮所致，能使不渴，少饮，尿量自会减少，与五苓散方：白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g，上方共服两剂，症状见轻，又与原方两剂,痊愈(《伤寒解惑论》)。本案虽非呕吐证，但其舌苔有一定的特征性。白虎加人参汤也治口渴，但脉象洪大。肾气丸证也有明显口渴,但其人尿量多，与所饮水量成平行关系。由五苓散派生出茵陈五苓散和春泽煎。茵陈五苓散治疗五苓做证兼见黄疸者,诸如肝硬化腹水;春泽煎是五苓散桂枝换成肉桂，再加人参而成。用于治疗前列腺肥大的小便不利、膀胱咳(咳则遗尿)以及年高体弱，心功能不全见小便不利者。以气虚不化，小腹不急满，倦息懒言为使用要点。也有加车前子、意苡仁等经验者，临床可以借鉴。

　　【注论精选】

　　尤在泾：伤寒之邪，有离太阳之经而人阳明之腑者.有离太阳之标，而人膀胱之本者。发汗后，汗出胃干，烦躁饮水者，病去表入里也，为阳明腑热证也。脉浮，小便不利，微热消渴者,病去标而人本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃;在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多饮暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼散其表，昔人谓五苓散为表里双解之剂，非以此耶。(《伤寒贯珠集》)

　　柯韵伯：水者肾所司也，泽泻味咸入肾.而培水之本;猪苓色黑入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白人肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解，故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布，上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服，又啜稀粥之义......(《伤寒来苏集》)

　　汪苓友：原方只用桂枝，而成注又云桂枝，且云其味辛，能散湿润燥，作两可之论，其义何居?《内台方议)云:桂与桂枝,可以两用,若兼表邪者.用桂枝,若专利水饮者，却用桂也。若然，则上方中当用桂枝无疑。(《伤寒论辨证广注》)

　　矢数道明：它能调节细胞及血液之水，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分,即体腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则自能利尿,也能除烦安眠。(《临床应用汉方处方解说》)

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