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主持点评：天津一中心医院 夏爽教授 资料整理：玉溪市人民医院 夏丽坤老师
曲水流觞 20:03 定位是个问题，江湖必有风波 侯仲军 20:03 @列潮炜-广医二院放射科 那请你介绍一下主要的阳性所见吧。 大海 20:05 病变T2信号比较低，DWI低，强化特别明显，局部可见脑膜尾征，考虑感染性病变，RDD？ Funacy 20:05 左侧小脑半球脑表不规则的高密度影，见低密度水肿，第四脑室受压，内听道没有扩大，骨质未见破坏；MR信号病灶特点主要是短T1短T2，DWI呈低信号，强化明显，病灶内侧可见流空影。左侧横窦、乙装窦流空消失，在FLAIR−T2WI上为高信号，增强部分为充盈缺损改变。DSA可见左枕动脉有异常血管发出，于病灶区域见多支异常血管 大海 20:05 待排黑色素瘤 小白 20:05 RDD？ 毛毛虫爽 20:06 抛砖引玉，病变位于左侧小脑半球，CT上显示为低密度，内耳道未见异常增宽，左侧颞骨骨皮质略增厚。MRI显示病变位于左侧小脑半球表面，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，扩散不受限，增强检查显示病变明显强化，与硬脑膜关系密切，主要特征是病变沿颈静脉孔延伸至颅外 Funacy 20:06 有静脉窦血栓？ 曲水流觞 20:06 CPA脉络丛乳头状瘤 X郑能量 20:06 T2WI、T2flair、DWI都是低信号，明显强化，脑外病变看大，纤维成分多肿瘤或肿瘤样变，排序：肉芽肿病变、RDD、SFT/HPC、转移不能除外 毛毛虫爽 20:07 来源于脑膜的病变？还是来源于脑实质的病变 大海 20:07 应该考虑脑膜吧 Funacy 20:07 脑膜多考虑 毛毛虫爽 20:07 大家先分析病变的定位征像，先别着急诊断 曲水流觞 20:07 看起来是脑外CPA区的 阳光明媚 20:07 支持脑膜来源，恶性脑膜瘤、、、、、、、？ 毛毛虫爽 20:08 支持脑膜来源的依据？ X郑能量 20:08 这个小囊样强化好像脑膜瘤不多见 弱弱的强光 20:09 脑膜来源 曲水流觞 20:10 脑膜强化也比较明显 毛毛虫爽 20:11 支持脑膜来源病变的依据：病变宽基底，强化明显，可见脑膜尾征，临近左侧颞骨皮质略增厚 阳光明媚 20:11 明显强化，宽基底与脑膜相连，可见明显脑膜尾征，考虑脑膜瘤，左侧小脑是水肿信号，血管外皮细胞瘤待排。 曲水流觞 20:11 是不是还隐藏的一张CT图像 阳光明媚 20:11 内听道无明显扩大 毛毛虫爽 20:12 病变沿左侧颈静脉孔延伸至颅外也是重要的征象 阳光明媚 20:12
liè 20:12 @李福兴 天津宝坻医院 没有隐藏信息 弱弱的强光 20:12 不典型的话炎性肌纤维母细胞瘤，孤立性纤维瘤不太像，强化太过了 曲水流觞 20:12 至于小脑水肿明显，可能压迫乙状窦造成 孔明义 20:13 定位真是个问题啊。脑内脑外的征象都有，扩散信号不高，考虑脑膜瘤间变吧 曲水流觞 20:13 如果是RDD，点状低信号是什么，钙化？ 阳光明媚 20:13 与颈静脉只是相邻
晨光 20:14 考虑炎性肉芽肿，待排转移瘤 固执的鱼 20:14 血母可以排除吗？ 阳光明媚 20:14 有见缝钻的特点
曲水流觞 20:15 T2信号偏低，黑色素、出血、钙化、纤维胶原组织？ 明月别枝 20:15 第一例，定位脑外，T2,DWI,均低，T1、CT高，明显强化。脑膜强化。 黑色素，SFT, 脑膜瘤，RDD 毛毛虫爽 20:15 @列潮炜-广医二院放射科 如果有颅底薄层ct就好了 可以观察颅底孔道受累 以及骨质的改变 这点对于鉴别诊断非常重要 月影无踪 20:15 支持SFT 郭珺 20:16 定位脑外，考虑RDD 曲水流觞 20:18 列举疾病谱，常见的几个神经鞘瘤，还有几个囊肿不支持 脑膜相关的脑膜瘤、血管周、RDD保留，还有老年人最常见的转移瘤 小脑外生的血管母和胶质瘤，四脑室延伸的室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤 侯仲军 20:18 从左侧颈外动脉造影来看，这个血管分化的是不是比较好啊？ 文sheng （汪文胜，群主，三九脑科医院）20:21 对供血来源于哪里？ liè 20:22 @COO 夏爽 天津一中心医院 不好意思，仅有这几个层面。 X郑能量 20:22 @侯仲军 广医二院放射科 侯主任是指病灶内不成熟烟雾小血管？提示恶性肿瘤吗 魏 20:23 同意@郭珺-三九脑科.影像 的意见，定位脑外，考虑RDD可能大，血象也高，这点也支持 阳光明媚 20:23 恶性没有问题 曲水流觞: 颅骨没有侵蚀也没有增生 侯仲军-广州: 我感觉这个血管分化的还可以，血管从粗到细，也没有动静脉瘘。 liè: @群主-汪文胜三九脑科医院影像 主要由左枕动脉脑膜支、左侧耳后动脉分支供血。 风暴: 病变位于左侧小脑半球，CT等略高密度，T2WI、FLAIR、DWI低信号，T1WI等偏略高信号，明显强化，邻近硬脑膜累及，考虑RDD，黑色素瘤不除外 文sheng: 如果是脑外供血的HPC、SFT基本不考虑 X郑能量: 大部分老师都考虑肉芽肿病变或脑膜相关病病，良性或低度侵袭性吧 liè: @侯仲军 广医二院放射科 是的 文sheng: 重点在脑膜瘤、恶黑、RDD等脑外病变 毛毛虫爽: @列潮炜-广医二院放射科 颈静脉孔处没有扫到 侯仲军-广州: @列潮炜-广医二院放射科 CT和核磁共振相隔多长时间？ 弱弱的强光: 强化病灶右侧环比较规整，血管母不能除外，平扫可以这样吗？ 文sheng: 但是T2这么低，如果良性的可能除了RDD就是炎性肉芽肿了，血管母不在这个位置啊，脑膜有强化的 liè: @COO 夏爽 天津一中心医院 是的 有的资料都放上来了 曲水流觞: 血管母可以发生 弱弱的强光: 血管母好像也可以起源脑外 liè: @侯仲军 广医二院放射科 相隔两天 侯仲军-广州: 颈静脉孔的情况看能不能通过磁共振来补救呢？ 文sheng: 为什么强化有个圈？ 弱弱的强光: 桥小脑脚区见过几例 文sheng: 颅内血管母好发排位：小脑半球、小脑蚓部、CPA处 本例DWI不高不支持脑膜瘤 毛毛虫爽: 我首选脑膜瘤，扁平形DWI不一定高 侯仲军-广州: @列潮炜-广医二院放射科 你如果在科里的话，把增强以后的冠状面、显示颈静脉孔前后的图片用手机照几张相传上来。 阳光明媚: 支持脑膜瘤，就是DWI不典型 大海: 脑膜瘤DWI太低了吧 青山绿水: 与之前见一例过渡型脑膜瘤有些相似 侯仲军-广州: 病变内部有点儿渗血，没有大片的坏死。 文sheng: 是不是有种黑色素型脑膜瘤？没有吗？ 毛毛虫爽: 群主自创一型 文sheng: 黑色素性脑膜瘤又称脑膜黑色素细胞瘤或色素 沉着性脑膜瘤，属中枢神经系统的黑色素型，发病罕见．年龄 以29-71岁较多见。对该瘤组织的发生有两种意见．一种 认为是脑膜瘤的一型，故称此病为黑色素性或色素沉着性脑 膜瘤、瘤内的漩涡状排列，砂粒小体和钙化等组织均支持这 一看法；另一种认为是由软脑膜的非新生物性黑色素细胞的 转输而来．非肿瘤细胞产生，故认为脑膜的黑色素细胞瘤要 比黑色素性或色素性沉着性脑膜瘤的名称更恰当。该病应 与以下几种疾病相鉴别：1 弥漫性黑色素沉着病，又称脑膜 黑色素细胞增生症；2、颅内黑色素性神经鞘瘤；3、原发或继 发颅fJj黑色素瘤等。该病属良性，完全切除肿瘤可治愈，本 例病人随访至今来见复发
侯仲军-广州: 上面您那篇文献是1999年的。 毛毛虫爽: 公布答案吗？ 文sheng: 有答对的没
明月别枝: @群主-汪文胜三九脑科医院影像 不典型脑膜瘤似乎可以DWI不高 曲水流觞: 这个应该考虑的 固执的鱼: 炎性包块 侯仲军-广州: 看哪位病理学老师在线，能不能给我们解释一下这个病理学所见呢？谢谢！ 阳光明媚: 范围这么大，炎症以后要考虑啊 文sheng: IgG相关脑病 固执的鱼: 那肉芽肿是对的 侯仲军-广州: 下面请我们病理科梅主任讲一讲。 固执的鱼: @列潮炜-广医二院放射科 Ig4后来查了吗 liè: 术前没考虑到 所以没有完善相关检查 文sheng: T2这么低，如果良性的可能除了RDD就是炎性肉芽肿了 liè: @王宇军-浙江省立同德医院 没有随访到后续情况 弱弱的强光: @群主-汪文胜三九脑科医院影像 威武 MEI: IgG4相关性疾病也是属于特发性炎症的一种 侯仲军-广州: 血清和脑脊液的IgG4查了吗？ MEI: 患者血清IgG4升高是诊断的主要标准 文sheng: 看来那个环形强化是小肿肿了 弱弱的强光: dwi不高 MEI: 病理形态上主要表现为大量淋巴细胞、浆细胞浸润 尤其是浆细胞浸润明显 文sheng: 是不是有点状高信号，DWI高 MEI: 此外，病变内纤维化，闭塞性脉管炎，患者未查IgG4 弱弱的强光: 那环确实像良性 侯仲军-广州: 病理方面需不需要与其他疾病鉴别？ 侯仲军-广州: 请问老师们如果做了MRS和ASL还有更大的帮助吗？ MEI: 鉴别诊断主要是一般非特异性炎症，RDD等鉴别 文sheng: MRS有帮助，可以鉴别脑膜瘤，ASL理论有 侯仲军-广州: 从全身的情况来看，RDD要有全身淋巴结的肿大。 文sheng: 为啥？因为可以鉴别脑膜瘤，脑膜瘤ASL多为高灌注，但炎性肉芽肿可为高、低灌注 MEI: 我们建议临床查IgG4，病理形态上鉴别诊断还包括富于淋巴浆细胞性脑膜瘤 侯仲军-广州: 谢谢梅主任指点!总的来说病理上没有疑议。 曲水流觞: 这个炎性肉芽肿弥散还是偏低了 侯仲军-广州: 就这一例来说，再结合免疫组化，是不是都已经排除了其他的了？ MEI: 病理诊断中免疫组化上主要是IgG4/IgG>10% 侯仲军-广州: 你是说的理论上，还是说的这一例？ 我们主要想明白这一例排他性的诊断。 文sheng: 这一例没做ASL不好判断 文sheng: 在脑膜这个部位，@侯仲军 广医二院放射科 我觉得本例DWI不高起码不要首先考虑脑膜瘤 MEI: 其他部位不是这个比值 黄波涛 东莞厚街医院 今晚两个病例非常精彩。刚有空爬楼学习，第一个颅内外沟通，T2低，弥散受限不明显，明显强化，考虑到炎肌母，以前中二拿过一个很类似的。 专家点评 天津第一中心医院 夏爽教授： 关于这两例累及脑膜的病变，病变的共同特点是累及的硬脑膜弥漫性增厚，病程类似于肿瘤样增厚，第一例沿颈静脉孔延伸，第二例出现柔脑膜增厚。对于累及脑膜的病变，常见的为脑膜瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，孤立性纤维瘤，肉芽肿，炎症等。但是对于肿瘤性病变来讲，DWI信号不高，淋巴瘤，脑膜瘤几率下降，对于孤立性纤维瘤，病变相对局限，黑色素瘤，第一例T2WI低信号，需要考虑到，但是第二例同时累及硬脑膜和柔脑膜，黑色素瘤可能性降低。根据病变的共同特征，肉芽肿性病变需要考虑，RDD也不能排除。根据病变的病例结果，IG4相关性疾病的发生率比较低，但是可以广泛累及硬脑膜，病理上浆细胞弥漫浸润，血清Ig4可能伴有阳性。其他器官可能受累，包括干燥综合症，硬化性胆管炎，原发性胆道硬化等，多部位纤维硬化等。需要结合临床和病理做出明确诊断。 |
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病例提供：广医二院放射科 列潮炜大夫
