 北大肿瘤肝胆外一 pkucancerhpb 结直肠癌肝转移最新进展 长按二维码关注 北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息  射频消融与肝转移专题 (2) CRLM射频消融局部治疗进展 结直肠癌肝转移（CRLM）一般可以分为可局部治疗性转移与广泛性转移。可局部治疗性转移是指肝转移的病灶通过外科切除、消融治疗、立体定向放射治疗，或上述方法的联合治疗可以达到R0的结果。对于初始没有机会通过局部治疗手段获得R0治疗的患者，可以首先选择全身系统化疗等转化治疗的方法，争取获得根治性的局部治疗机会。 既往CRLM的局部治疗主要是外科切除，切除后的患者五年生存率可达到40-50%，有大约20-25%的患者通过外科切除获得了治愈。因此外科切除被公认是可切除的CRLM的最佳治疗方法。近些年来，消融治疗、立体定向放疗等局部治疗手段在CRLM中得到了较为广泛的应用，根据适应症来合理选择的患者，也能获得近似于外科切除的疗效。根据近些年消融与立体定向放疗的研究结果，2015年ESMO的临床实践指南对肝转移的划分从过去的可切除与不可切除，改变为可局部治疗与不可局部治疗，CRLM患者获得根治性治疗的机会明显增加。我们在这里把射频消融局部治疗CRLM的研究进展向大家进行介绍。  本期主讲人：邢宝才教授 博士生导师，主任医师 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任 北京大学肿瘤医院大外科教研室主任 中国医师协会结直肠癌专委会肝转移分会主任委员 中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长 CRLM消融治疗：地位和指征
CRLM的R0切除是此类患者获得长期生存，甚至治愈的最佳手段。但遗憾的是，初诊时约80%的CRLM由于肿瘤位置、分布以及肝储备功能等原因无法手术切除，因此，积极的综合治疗策略在CRLM治疗中具有重要的地位。以射频消融（Radiofrequency ablation, RFA）为代表的局部消融治疗具有灭活肿瘤，微创、对肝功能影响小、恢复快等优点，RFA在CRLM领域正发挥越来越重要的作用。 消融治疗在90年代初开始应用于CRLM领域，直到2000年初才被国际放射学界所接受，但仍被肿瘤学及外科学界所质疑。早期的一些回顾性研究比较了射频消融和肝脏局段切除术治疗肝转移瘤的疗效，其中大多数研究均显示手术切除无论是局部复发率还是5年生存率方面均优于射频。原因是由于患者的选择偏倚还是RFA的技术局限，或者是两个因素的共同作用尚不清楚。但随着消融技术的成熟，以及对消融治疗的有效性及局限性的理解，目前消融治疗在CRLM治疗中的地位逐渐被认可。 EORTC 40004研究是第一个探讨射频在不可切除CRLM中的RCT研究，目的是明确对于不可切除CRLM患者，RFA联合全身化疗相对于单纯化疗而言是否可以带来额外的生存获益。结果显示射频联合化疗相对于单纯化疗可以改善PFS（16.8 vs 9.9个月，p=0.025）；尽管OS未见统计学差异，但后续随访发现生存曲线呈持续分开趋势，4年生存率47 % vs 36 % ， 5年生存率40 % vs 30 %。 2015年Eur Radiol发表的关于热消融在CRLM治疗中地位的国际专家共识推荐中，总结了15篇消融治疗CRLM的回顾性报道，纳入病例1613例，包括可切除及不可切除肝转移的人群，随访超过3年，结果显示3年生存率 50 % (37–77 %)，5年生存率 31 % (17–51%)。当将射频消融用于可切除病例时，5年生存率提高到50%，部分选择性病例生存与手术组相当。在局部复发率上，不同文献报道差异比较大，约6-60%，与肿瘤大小有关，但小于2cm或小于3cm病灶复发率明显较低，而开腹、腔镜、经皮等不同射频方式彼此之间没有大的差异。此外，相较与手术，射频还具有创伤小，恢复快的优点。消融的国际专家共识推荐：对于肝转移癌直径＜3cm，数目≤3个，消融可以达到根治的疗效。 消融治疗在CRLM中的研究绝大多数为回顾性研究，证据水平均较低，2015年ESMO转移性结直肠癌指南认为，消融治疗可用于与手术的联合治疗，以增加肝转移的R0切除率；或者用于肿瘤位置不佳、手术切除预计残余肝体积不足患者的替代治疗。2016版NCCN指南认为对于可切除的肝转移，手术仍是最佳选择，但如果指征合适，也可以选择局部治疗（如消融或SBRT）。 CRLM消融治疗：与手术的对比 外科切除 vs 消融 肝转移的消融治疗确实是局部治疗的一个重要手段，但是要想通过消融达到R0的效果，还是应该选择那些能够通过消融达到完全毁损的病灶。对于可切除，也可以消融的肝转移癌，首选手术治疗还是消融治疗目前尚无RCT研究结果发表，对于可切除的肝转移癌，消融治疗能否代替手术尚存在争议。由于相关文献以及争议较多，我们将在后面几期内容中，对该话题进行详细阐述。 外科切除 vs 外科切除联合消融 随着肝脏外科技术的进步，对于CRLM的治疗理念在不断更新，可切除CRLM患者的比例也在不断增加。但与此同时，患者肝实质的损害程度也明显增加，术后并发症也随之显著升高。如何能在增加切除的比例的同时减少肝实质的损害呢？外科切除联合消融与单纯的外科切除相比，一方面可以在满足R0治疗的同时，最大限度的保留肝实质，减少患者手术后并发症，另一方面还可以使部分单纯外科切除不可达到R0的患者获得R0的治疗机会。 2014年，Adam比较了该中心双叶分布的CRLM患者采用二步肝切除策略与采用同期肝切除联合射频策略的两组的远期生存情况。结果显示，一期肝切除联合射频组与二步肝切除组中位OS 及DFS均未见统计学差异(37.2 vs 34.5个月，9.4 vs 7.5个月，P＞0.05)。但二期肝切除组117例患者中，有45例（38%）未完成二期手术，其中肿瘤进展40例（89%），PS评分升高不宜手术2例（4%），残余肝体积增加不足3例（7%），这部分患者的生存明显差于完成二期手术者及一期肝切除联合射频组患者。因此，作者认为对于双叶分布的多发肝转移患者，采用二期肝切除与一期肝切除联合射频两组远期生存相近，但二期肝切除策略退出率较高。 Evrard等报告了一项为期10年的国际多中心的肝切除联合消融治疗CRLM的研究结果。完成切除联合消融的患者有288人，其中88%的患者是双叶多发病变。他们采用了大病灶手术切除、小而深在的病灶消融治疗的方法。这组患者治疗后的中位生存时间3.3年，五年生存率为37%。因此对于一些交界性可切除的CRLM，切除联合消融的方法提高了肝转移的切除率，还使手术安全性及患者耐受性明显提高。我们亦会在后面几期内容中对该话题展开详细阐述。 CRLM：局部治疗的时机 肝转移癌局部治疗的时机应该引起关注。既往我们十分重视肝转移切除性，但却容易忽略患者切除后复发再治疗与预后的关系。如果在具备可切除的情况下有意识的的选择治疗策略，既能够达到R0切除，又能尽可能多的保留肝实质，就能为患者复发后的治疗提供更多机会，延长生存。对于那些通过术前化疗达到切除标准的患者，如需进行大范围的切除，应该继续化疗使肿瘤的退缩至最小，然后选择适合时机进行手术，这样既保证了根治切除也在最大程度上保留了肝体积。对于一些多发肝转移的患者，即便接受了术前治疗，单纯通过手术达到根治效果损失的肝体积仍然非常大，此时可以有意识的选择合适的时机联合消融等局部治疗，从而获得R0效果与保留肝实质的双重目的。 当然，我们在确定局部治疗时机时，还要兼顾多周期化疗造成的肝脏损伤对肝切除后并发症的影响。如果预计切除或者消融损失的肝体积比较大，化疗时间最好不要超过3个月；如果肿瘤对化疗很敏感，预计可以通过化疗使肿瘤明显退缩从而避免大范围肝切除，化疗时间可适当的延长。因此，局部治疗的时机不是单纯由可切除性决定的，而是要兼顾可切除性、肝体积的保留以及化疗后肝损伤引起的术后并发症这三个因素。 总结 CRLM的局部治疗对延长患者的生存起着决定性的作用。在严格的指征控制下，消融与外科切除都可以达到R0疗效；在达到根治目标的前提下，消融治疗联合外科手术在保留肝实质策略中发挥重要作用。因此，在CRLM的整体治疗策略中应用消融治疗手段，需要我们有现代治疗的理念，前沿的局部治疗技术和多学科团队的协作。 |
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