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生理学┃尿的排放

2017-12-19  渐近故乡时


       尿液是连续不断生成的,由集合管、肾盏、肾盂经输尿管进入膀胱。尿液在膀胱内储存达一定量时,即可引起反射性排尿(micturition),尿液遂经尿道排出体外。

一、膀胱和尿道的神经支配

       膀胱逼尿肌和内括约肌受副交感和交感神经的双重支配(图8-21)。副交感神经节前神经元的胞体位于第2~4骶段脊髓,节前纤维行走于盆神经(pelvic nerve)中,在膀胱壁内换元后,节后纤维分布于逼尿肌和尿道内括约肌,其末梢释放乙酰胆碱,能激活逼尿肌的M受体,使逼尿肌收缩和尿道内括约肌舒张,故能促进排尿。盆神经中也含感觉纤维,能感受膀胱壁被牵拉的程度。支配膀胱的交感神经起自腰段脊髓,经腹下神经(hypogastric nerve)到达膀胱。交感神经末梢释放去甲肾上腺素,后者通过作用于β受体使膀胱逼尿肌松弛,而通过作用于α受体引起内括约肌收缩和血管收缩。交感神经亦含感觉传入纤维,可将引起痛觉的信号传入中枢。此外,阴部神经(pudendal nerve)支配膀胱外括约肌。阴部神经为躯体运动神经,膀胱外括约肌为骨骼肌,其活动可受意识控制。阴部神经兴奋时,外括约肌收缩;反之,外括约肌舒张。排尿反射时可反射性抑制阴部神经的活动

图8-2  膀胱和尿道的神经支配

二、排尿反射

       排尿反射(micturition reflex)是一种脊髓反射,即该反射可在脊髓水平就能完成,但在正常情况下,排尿反射受脑的高级中枢控制,可有意识地抑制或加强其反射过程。

       在一般情况下,膀胱逼尿肌在副交感神经紧张性冲动的影响下,处于轻度收缩状态,使膀胱内压经常保持在10cmH2O以下。因为膀胱具有较大的伸展性,因此膀胱内压稍升高后可很快回降。当尿量增加到400~500ml时膀胱内压才超过10cmH2O。如果膀胱内尿量增加到700ml,膀胱内压随之增加到35cmH2O时,逼尿肌便出现节律性收缩,排尿欲将明显增强,但此时还可有意识地控制排尿。当膀胱内压达到70cmH2O以上时,便出现明显的痛感以至于不得不排尿。可见引起排尿反射的主要因素是膀胱内压的升高

       当膀胱内尿量充盈达一定程度时(400~500ml或以上),膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入,到达骶髓的排尿反射初级中枢;同时,冲动也上传到脑干和大脑皮层的排尿反射高位中枢,并产生排尿欲。排尿反射进行时,冲动沿盆神经传出,引起逼尿肌收缩、尿道内括约肌松弛,于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激后尿道的感受器,冲动沿传入神经再次传到脊髓排尿中枢进一步加强其活动,使尿道外括约肌开放,于是尿液被强大的膀胱内压(可高达150cmH2O)驱出。尿液对尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢活动。这是一个正反馈过程,它使排尿反射一再加强,直至膀胱内的尿液排完为止(图8-22)。在排尿末期,由于尿道海绵体肌收缩,可将残留在尿道内的尿液排出体外。此外,在排尿时,腹肌和膈肌的强力收缩也可产生较高的腹内压,协助克服排尿的阻力。

三、排尿异常

       如前所述,排尿是一个反射过程,但受高位中枢的随意控制。如果排尿反射弧的任何一个部位受损,或骶段脊髓排尿中枢与高位中枢失去联系,都将导致排尿异常(abnormality of micturition)。

       若膀胱的传入神经受损,膀胱充盈的传入信号将不能传到骶段脊髓,则膀胱充盈时不能反射性引起张力增加,故膀胱充盈膨胀,膀胱壁张力下降,称为无张力膀胱(atonic bladder)。当膀胱过度充盈时,可发生溢流性滴流,即从尿道溢出数滴尿液,称为溢流性尿失禁(overflow incontinence)。如果支配膀胱的传出神经(盆神经)或骶段脊髓受损,排尿反射也不能发生,膀胱变得松弛扩张,大量尿液滞留在膀胱内,导致尿潴留(urine retention)。若高位脊髓受损,骶部排尿中枢的活动不能得到高位中枢的控制,虽然脊髓排尿反射的反射弧完好,此时可出现尿失禁(urine incontinence),这种情况主要发生在脊髓休克恢复后在脊髓休克期间,由于骶段脊髓排尿中枢处于休克状态,排尿反射消失,可发生溢流性尿失禁


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