痴呆：及时诊断和早期干预（一）

本文原载于《英国医学杂志中文版》2016年第5期

作者： Robinson Louise, Tang Eugene, Taylor John-Paul , 毛晨晖(译者),  高晶(审校者)

基础知识

• 痴呆是重要的全球卫生问题；由于不能治愈，人们越来越重视其风险的减低、及时诊断和早期干预

• 社区和二级医疗机构的医生在痴呆的诊断中起到互补作用；鉴别诊断需要包括正常老化导致的认知功能下降和抑郁

• 成本效益比高的药物（胆碱酯酶抑制剂）和非药物的干预比如认知刺激治疗有助于延缓认知功能的减退并改善生活质量；信息的提供和实践方法的支持也是非常重要的

• 在疾病早期患者认知能力还存在时，需要讨论其对将来照料的希望

• 痴呆患者的家庭照料者是躯体和精神疾病的高危人群，他们也需要受到同等的关注和支持

痴呆是一组涵盖了记忆、语言和行为障碍并导致日常生活功能受损的临床综合征。阿尔茨海默病是最常见的痴呆亚型，随后是血管性痴呆、混合性痴呆和路易体痴呆。由于全球人口快速老龄化，痴呆受到全世界的关注¹；该病给个人及其家庭以及社会医疗保障需求带来了巨大的负担。

预计到2050年，全球将有1. 35亿痴呆患者。2010年全球痴呆照料的费用估计是6 040亿美元（3 960亿英镑；5 480亿欧元），至2030年将增加至1万亿美元¹。在所有的慢性病中，痴呆是造成依赖和残疾的最重要原因之一^2,3。由于不能治愈，这种无计可施的专业信念导致了诊断的延迟⁴。但是，越来越多的证据表明痴呆可能是可以预防的^1,5，这引起了国际上对于早期诊断和干预的重视⁶。本篇综述旨在总结目前关于痴呆诊断和早期干预的证据和最佳实践方法。

文献来源和入选标准

我们用'痴呆''阿尔茨海默病''被照料者''照料者'为检索词检索了从2006年1月到2014年2月Medline、Pubmed和Cochrane数据库的系统性综述⁹，这一时间段处于目前最新版英国痴呆指南发表之后。针对一些特殊的部分进行了其他搜索，比如'药物治疗'和'非药物干预/策略/治疗'。可能的话，我们着重查找系统性综述、荟萃分析和高质量的随机对照研究。我们仅纳入英文文章，排除发表在非同行评议杂志的文章。本综述提出的推荐意见来源于关于痴呆照料循证实践的最新国际和英国国家指南⁹，以及作者对被选证据的解读。

及时诊断为什么重要？

痴呆不是一种符合筛查标准的疾病，因而不建议基于人群进行筛查⁷。尽管如此，在一些国家，全国痴呆战略的实施已经充分强调早期诊断。来自大型纵向队列研究的证据表明因为重视了痴呆的预防和危险因素控制，全球痴呆的发病率正在下降^1,5。在英国，政策无论对错都影响了在高风险人群中进行病例的筛选，该人群包括75岁以上（因为年龄是痴呆的重要危险因素）以及那些有血管病高危因素、帕金森病和学习障碍的人⁸。这些政策包括积极地对社区医疗和急病就诊住院的患者进行记忆评估，尽管他们没有相关症状；但是，这些措施不可避免地导致专科医生的转诊量增加，目前也没有证据表明该措施是否划算，并且是否会让患者感到苦恼^4,6。

入选的患者和机构

本综述入选的患者和机构是通过以下几条途径获得的：入选制定本文引用的国家指南时纳入的患者和机构；联系参与本文选取的系统性综述撰写的国家卫生研究所痴呆和神经退行性疾病研究组的患者和机构代表^4,9；并请英国阿尔茨海默协会对文章的最后草稿进行修订，并提供最新的患者和照料者信息资源。

临床医生如何能够识别痴呆？

由于痴呆起病隐匿，症状类似'正常老化'导致的记忆减退以及一系列其他症状比如找词困难或难以决断，其诊断是很困难的¹⁰。同时还要考虑一个人的适应能力、代偿能力，甚至早期阶段会拒绝承认其自身的症状。患者的家属可能也注意到其交流的困难以及人格或情绪的改变；家属的关心和观察尤其重要⁹。患者看全科医生的频率增加、错过约会或者服药错误可能也是值得警惕的征兆⁸。

诊断不同的痴呆亚型也很重要，因为不同类型的治疗、疾病病程和预后都不同；掌握相对少见的痴呆类型的早期症状有助于全科医生能够确定将患者转诊到哪些专科机构（框图1）。症状出现的时间长短也很重要，阿尔茨海默病常常比血管性痴呆更加隐匿起病。

框图1 相对少见的痴呆类型举例及其早期表现症状

血管性痴呆

• 根据脑血管病范围、位置和程度的不同有不同的症状和体征

• 症状可以在一次卒中后突然出现，也可因小血管病而隐匿出现

• 记忆下降是一个特征，但是比阿尔茨海默病要少见一些。还可出现语言、信息处理、决策和视空间功能的受损

• 情绪改变和冷漠是常见的症状，可以与阿尔茨海默病共存，这就称为混合性痴呆

额颞叶痴呆

• 更常见于相对年轻的人群（50~60岁）

• 最常见的类型是行为变异型额颞叶痴呆，伴有人格和行为的改变。脱抑制和易冲动是其特征。早期记忆功能通常完好

路易体痴呆

• 复杂的视幻觉是主要特征。在疾病早期，幻觉通常在身体应激状态下（比如感染）或夜间出现，可以继发出现更微妙的视觉症状比如错觉

• 帕金森样症状（震颤、运动迟缓、姿势不稳、步态异常）也是一个特征。震颤可能不太明显，但是早期路易体痴呆的患者可能会有运动迟缓，易于跌倒

• 认知功能的波动很大，有时难以和谵妄鉴别

• 自主神经症状可能出现，比如体位性低血压

• 睡眠异常比如快速眼动期睡眠行为异常（睡眠时大喊大叫或乱动）可能在痴呆出现前数年即发生

帕金森病痴呆

• 高达80%的帕金森病患者出现痴呆

• 症状和路易体痴呆类似，但帕金森病的运动症状常常比认知功能减退和精神症状早一年多出现

后部皮层萎缩

• 是一种阿尔茨海默病的少见类型，易于累及相对年轻的中老年人群（五六十岁）

• 症状是失认（不能认识面孔、物体或同时认为有多种物体）、失用（缺乏运动的计划性）、失算（不能计算）和失读（不能阅读）

• 早期记忆功能保留

其他少见的痴呆病因

• 酒精相关的痴呆，克雅病，艾滋病相关的认知功能减退，亨廷顿舞蹈症，皮质基底节变性，运动障碍相关的痴呆（比如进行性核上性麻痹），多发性硬化，尼曼匹克病C型，正常压力脑积水

痴呆如何诊断？

社区医疗的作用

全科医生最早接触怀疑自己患有痴呆的患者。社区医疗的作用是除外潜在的可治性疾病或可逆性痴呆的病因，比如抑郁、维生素B₁₂缺乏或甲状腺功能异常；转诊至专科医生进行评估，尤其是那些有不常见症状（神经系统、精神或行为改变）或有重要危险因素（比如重要的合并症、心理社会问题、自伤）的患者；以及确保轻度认知功能受损（客观性认知功能下降但不影响功能和日常活动）的患者能在社区随访，如果他们的症状加重则转诊至专科医生。

初诊时需要向患者和主要照料者询问详细的病史，尤其着重于认知功能和日常生活活动的异常。还需要进行神经系统查体以发现任何局灶性神经系统体征，以及除外视觉或听觉的问题。在转诊至二级单位之前，进行基线评估并应用诸多工具之一（框图2）进行简要的认知功能评估也是必需的⁹。

框图2 社区医院对痴呆患者的检查和简要认知功能评估工具

血液检测

应该进行的血液检测包括：全血细胞计数、血细胞沉降率、尿素和电解质、甲状腺功能、维生素B₁₂和叶酸水平。有条件的话还要查中段尿化验、胸片和心电图。

简要认知功能评估工具

全科医生认知功能评估量表¹¹

用不超过5分钟时间进行两项内容：对患者进行6项认知功能损伤测验和对照料者进行问卷检查（如果认知评估得分居中的话：5~8分）。超过8分表示认知功能受损，小于5分是正常的。敏感度82%~85%，特异度83%~86%¹²。

6项认知功能损伤测验¹³

需要3~4分钟进行，包含6个问题，内容涵盖定向力和记忆力，尽管该测验容易受到语言和教育水平影响。0~7分是正常的，≥8分提示认知功能受损。敏感度78.5%~83%，特异度77%~100%¹²。

Mini-cog评估量表¹⁴

需要2~4分钟完成，包含两个内容：3个项目的回忆和画钟测验。如果患者不能回忆3个项目中任何之一或者仅能回忆其中一到两个并且画钟异常，就可认为认知功能受损。敏感度76%~99%，特异度89%~96%¹²。

记忆障碍筛查量表¹⁵

需要大约4分钟完成，是简要的4项延迟回忆和线索提示回忆记忆受损测验。≤4分提示可能痴呆。敏感度74%~86%，特异度96%~97%¹²。

简易智能状态量表（MMSE）¹⁶是传统的推荐用来简要评估认知功能的工具，尽管其版权限制影响了其在实际工作中的应用。框图2所列的工具无论在临床和心理学测验角度都和MMSE一样有效¹⁷。如果所选工具中没有的话，应该加入画钟测验¹⁸。Addenbrooke认知检查量表¹⁹，尤其是修订版，比MMSE的诊断准确性更高，但是需要大约25分钟才能完成，而且在中到高度发病率的情况下准确率更高²⁰。没有哪一项简易的认知功能评估工具比另一项准确性更高，它们对于评估早期或轻度的改变是不够的，其得分会受到诸如教育水平等因素的影响。MMSE的得分可用于提示阿尔茨海默病的严重程度：轻度，21~26分；中度，10~20分；中重度，10~14分；重度，小于10分。

抑郁导致假性痴呆可能是最常见的鉴别诊断，需要永远在考虑范围之内；但是，它们可以共存，而且抑郁可能在痴呆之前出现。如果怀疑抑郁，可以试用抗抑郁药物，6~8周后重新评估患者的生活能力和认知功能。

二级医疗系统的作用

社区医疗在痴呆患者的评估和长期随诊治疗中起到越来越大的作用；一项多中心随机对照研究发现在提供诊断后的支持治疗方面，专科记忆诊所并不比全科医疗服务优越²¹。二级医疗机构的作用在于诊断痴呆的亚型、处理更复杂的病例以及筛选出哪些轻度认知功能受损的患者具有发展成痴呆的高危倾向，并需要严密的随访。

未完待续...