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《金匮要略》温阳化饮方治疗肺癌胸胁痛之水饮泛溢型。 1、停饮亦可引发肺癌胸胁痛。 由于水饮停滞，而成胸胁疼痛的，古代医家早有论述，《金匮要略· 痰饮咳嗽病》篇即有如此记载：“ 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。” 程云来在《金匮要略直解》中亦说道：“ 缺盆者，五脏六腑之道。故饮留于胁下，而痛上引缺盆，引缺盆则咳嗽，咳嗽则痛引胁下而转甚，此属悬饮。”如此描述与肺癌胸胁痛的表现非常相像。 痰饮之形成，与肺、脾、肾三脏气化功能失调均有关，而脾胃则为其病变之中心。人体水液的正常运行，正如《素问· 经脉别论》所日：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。” 可见津液来源于饮食水谷，通过胃的“ 游溢” ，脾的“ 散精” 而成。其津液运行输布，又依赖于脾的转输上行，肺的宣降以通调水道和肾的蒸化开合，分清泌浊作用，其中，脾胃为后天之本，位居中焦，通上连下，不仅是人体气机升降运动的枢纽，而且又是水液代谢的中流砥柱，胃为水谷之海，脾主运化而为胃行其津液。脾健胃和，运化下常，津液和调，化生水谷精微以“ 洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生” 。如果脾胃虚弱，运化失职，制水无权，脾不能为胃行其津液，致“ 水谷津液不行，即停聚而为痰饮” ( 《医门法律》。《素问· 至真要大论》亦云：“ 诸湿肿满皆属于脾” 。李中梓在《医宗必读》中说：“ 脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。” 说明痰饮乃水湿积聚而成，造成水湿积聚之由，又因于脾胃之虚，故云“ 脾为生痰之源” 。《仁斋直指》办云：“ 痰饮由脾胃不调，水之与饮，同出而异名也。人惟脾土有亏，故半同所饮水浆，不能传化，⋯ ⋯ 往往因此而致病矣” ；《古今医统大全》也认为痰饮之病总属于脾，日：“ 诸书论痰饮，有因气脉闭寒，津液不通，水饮停留，结成痰者；有胃气虚弱，不能运化水谷成痰者；有因酒后饮水停滞于脾成痰者：有风寒湿邪入脾，相搏成痰者。此证之所感不同，难以类举。今脾胃为仓廪以纳谷，因脾弱而不能运化，致气血失于滋养，故不周流，⋯ ⋯ 皆痰之变而病，其源出于脾湿不流，水谷津液停滞之所致也”等等，皆说明了脾胃虚弱是形成痰饮的关键所在。 脾胃的运化功能主要依靠脾气、脾阳的作用。盖脾喜燥恶湿，主运化、升清，“ 为胃行其津液” 。其功能的正常施展，全赖脾阳温煦，才能保持温燥之性，健运不息。《医原》日：“ 水谷入胃，全赖脾阳之运化，故脾有一分之阳，能消一分水谷，脾有十分之阳，能消十分水谷” 。脾阳不足多由脾气不足发展而来，脾阳不足，不仅失去温煦之能，而且阳虚不能制阴，可以导致阴寒和水湿内盛。因此痰饮之生成，主要责之于脾阳虚弱。脾阳不足，津液停聚，饮邪内生，饮为阴邪，又能进一步损伤脾阳，使其更加虚弱。唐容川在《血证论》中说：“ 阳气不足，则水泛为痰也” ；黄坤载日：“ ⋯ ⋯ 盖土不得火，湿气滋生，此痰饮化生之源也” ；叶天士《临证指南医案》说：“ 湿为重浊有质之邪，⋯ ⋯ 从内而生者，皆由脾阳之不运” 。又日：“ 总之痰饮之作，必由元气亏乏，及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中，水之清者悉变为浊，⋯ ⋯ 若果真元气充足，胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机，何痰饮之有，故仲景云：病痰饮者当以温药和之” 。近人秦伯未在《中医临证备要》中也指出：“ 痰饮咳嗽的形成，主要由于本身阳虚” ；《六因条辨》更为明确指出：“ 凡有痰饮，阳气必虚” 。可见痰饮多为脾阳虚弱引起。 在水饮的形成过程中，肺肾二脏存在着密切的联系。肾为先天之本，脾为后天之本，肾脏虽能受五脏六腑之精而藏之，但须赖脾胃化生水谷精微的不断补充，在水液代谢方面，肾主水化水，牌运水制水，只有俾脾胃充分发挥其枢纽作用，输化运转水液，肾脏才能气化津液，分清泌浊，以维持其全身水液代谢的平衡。如脾阳一虚，一则下不能助肾以制水，二则胂阳虚累及于肾，导致肾阳亏虚，而使其主水功能障碍，正如《临证指南医案》所日：“ 有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也” 。 2、临证以苓桂术甘汤为主治之方。 此型肺癌胸胁痛患者往往出现咳喘较重，吐痰腥臭，或吐痰涎，胸胁胀满疼痛，不能平卧，有时可见面浮身肿，小便不利，或鼻流清涕，舌苔黄腻，脉滑数或沉迟或缓。治疗时应以温阳化饮为要，使伏饮得去，通则不痛。同时对饮邪这一肺癌重要的致病因素进行针对性的治疗，在控制胸胁痛的同时，治疗肺癌本病。对于痰饮病的治疗，《金匮要略》中明确指出：“ 病痰饮者，当以温药和之。” 此“ 温药和之” 是治疗痰饮病的基本治则。“ 温药” ，就是温性的药物。一般而言，温药在功能上还须满足两个条件：即对正而言，能振奋阳气；对邪而言，能开发腠理，通利水道。“ 和” ，用如动词，指调整、使和顺。以温药治病之本，配合其它不同属性的药物，视标本轻重缓急的不同，组成多种方剂，使温而不过燥。正如《金匮要略方论本义》所曰：“ 温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也，言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰也实物，必少有开导，总不出温药和之四个字，其法尽矣。若言攻下者固非，专占温补者，亦不达和之二字之理也” 。 温药为主，还是针对痰饮病的特点而设。中医认为痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，使用温药可使饮邪消散。《金匮要略心典》云：“ 盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳⋯⋯” 。《金匮要略编注》也日：“ 痰饮属阴，当用温药也，脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿为阴邪，⋯⋯故当温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除也” 。《金匮玉函经二注》日：“ 痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行。况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也” 。 由于痰饮形成的主要原因是脾阳虚弱，温药主要是指能温运脾阳的药物，因脾以温为健，脾温则能运化水谷、输布津液，自无水湿停留。前文已述，脾阳虚弱是痰饮滋生之源，治疗时当以温药温运脾阳，化其饮邪。苓桂术甘汤是“ 温药” 的代表方剂。而临症之时，可与木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、葶苈大枣泻肺汤甚十枣汤或肾气丸复方合用。 《金匮要略· 痰饮咳嗽病》篇有文：“ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 方中茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两。本方其功有二：一可温阳益气，培土生会，杜饮生成；二可温阳化饮，通利小便，逐饮外出。 《金匮要略心典》日：“ 苓桂术甘汤，温中燥湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也” 。肯定了苓桂术甘汤即是温药，是治疗痰饮病的主方。苓桂术甘汤加味之所以能杜绝饮邪再生，是其具有温阳益气、培土生金之功。苓桂术甘汤方由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，方中自术益气健脾，补益中土以修其堤岸，崇土制水，则水无泛滥之虞。《本草通玄》谓：“ 白术，补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也” ；张锡纯谓其“ 具土德之气，为后天资生之要药，故对于金、木、水、火四脏，皆能有所补益也” 。有人通过药理研究发现白术能明显促进蛋白质的合成，可以提高血浆胶体渗透压，减少液体外渗” ” ；桂枝有补心火以暖脾土之用，以补助其被残之膊阳；甘草补益中气，回守其中，合桂枝并能辛甘化阳，合白术则能培脾土之虚；方中茯苓虽以利水为主，但也能健脾益气。脾阳得复，则脾运『E常，自无滓液停聚，更无痰饮生成，此即培土制水之道也。 陆渊雷在《金匮要略今释》中日：“ ⋯ ⋯ 但痰饮既积，则逐水自不可已” ，意在指出既积之饮，非攻不除。然此“ 逐水” 二字，并不是专指攻逐水饮，主要是指驱逐水饮，使体内水饮排出体外。《金匮要略》日：“ 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之⋯⋯” ，示人治饮以利小 便，并指出苓桂术甘汤可以利小便，可见利小便是清除体内水饮的重要方法之一。苓桂术甘汤可温阳利水，使饮邪从小便而出，这与其本身药物组成有关。其中，茯苓之味甘淡，能渗能利，其性平和，利水不伤正，为利水渗湿而消水饮之要药。《神农本草经》谓其“ 利小便” ；《药品化义》谓“ 茯苓最为利水除湿要药” ，《用药心法》曰：“ 茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也⋯ ⋯ ” 。可见茯苓可以通过利水渗湿使饮邪从小便而出。药理研究也证实茯苓有利尿作用” ；桂枝，明· 缪希雍在《本草经疏》中总结其有六大功效，即“ 和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中” 。桂枝与不同药物配伍就有不同的作用，本方桂枝与茯苓相配，则能通阳利水。现代药理研究也表明：桂枝有利尿作用。如以含五苓散0.25g／Kg给麻醉犬静脉注射，可使犬尿量明显增加，单用桂枝静脉注射（0.029g／Kg）利尿作用比其他四药单用显著，可见桂枝是五苓散中主要利尿成分之一。白术，一方面苦温燥湿以化水饮，另一方面也有利水作用。《日华子本草》谓其日：“ 治一切风疾⋯⋯消痰，治水气，利小便” ；《汤液本草》也日：“ 白术，治皮川风，止汗消痞，补胃和中，通水道” 。现代药理也表明白术有明显而持久的利尿作用。由此可见，苓桂术甘汤又可以通过利小便而消除体内水饮。 痰饮是津液代谢的产物，一般而言，痰饮属阴邪，易伤阳气。故临床本病表现为阳虚者多，但在治疗时也不能因此就忽视阴津亏乏的一面，在临床实际中也常见两者并存。其中原因有四：1、由于痰饮是津液不归正化的病理产物，痰饮形成以后，从表面上看，好象体内水湿过盛，殊不知体内的津液不能由脾分别输于心、肝、肺、肾等脏器，并通过这些脏器以滋养全身，就会使体内实际上缺乏正常津液的濡润，所谓“ 津液生痰而不生血也” ( 《锦囊秘录》) 2、由于阴阳互根，阳虚常及阴虚，长期的阳虚，由于气不化精而化水，气不摄精，终可导致阴阳两虚。仲景治疗肾虚水肿的金匮肾气丸，不但用桂附温补肾阳，而且重用干地黄、山药、山萸肉以填补真阴，从用药上也反证了这一点。3、通利小便是治疗痰饮的一大法门，但是利水化湿之品，每多有伤津耗阴之弊，因此医源性阴虚也不能忽视。历代治水饮多守“ 病痰饮者，当以温药和之” 、“ 留者攻之” 之法，用药多为温燥、或淡渗利湿、或攻逐涤荡之品，频用久用，均有不同程度的伤阴之弊。《血证论》日：“ 阴虚不能化水，则小便不利” ，又日：“ 水阴不滋，水邪亦不能去” ，指出阴虚和痰饮并存时不能纯用利水剂，必须兼顾养阴生津。其治法，仲景常在助阳的基础上，酌加和阴养血之药，一则使“ 精化为气” ，有助于痰饮水气的潜消、外出，二则可免除温燥伤阴之弊，例如“ 猪苓汤用阿胶者，即从利水中育阴，是滋养无形而行有形” ( 《绛雪园古方选注》) ，便是使用的典范。此外肺为娇脏，喜润而恶燥，《本经疏证》曰：“ 肺为娇脏，既恶痰涎之裹，尤畏火炎之铄” ，加用养阴药则可避免温阳利水之品伤及肺脏。 对于此型患者，临证之时，常由于恶性肿瘤的病因病机极为复杂，往往出现多种致病因素纠结缠绵，久病不治，治疗亦千头万绪。因此，临证之时，不应拘泥，尚应根据病情、体质不同谴方用药，配合行气消饮、开导逐饮、清解郁热等法。更为重要的是，还需结合辨证，出现其他证型兼而有之时，办应配合用药。
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